A difteria já foi uma importante causa de mortalidade infantil, mas com o advento da vacina o número de casos quase desapareceu. No entanto, alguns surtos dessa infecção tem sido motivo de preocupação e demonstra falha na cobertura vacinal.
Confira agora os principais aspectos referentes a esta infecção, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à difteria.
- O principal agente é a C.diphtheriae, um bacilo gram-positivo produtora de toxinas.
- Houve redução drástica do número de casos sintomáticos após cobertura global da vacinação.
- Após pródromo gripal, em pelo menos um terço dos pacientes ocorre o surgimento das placas amigdalianas de cor branca acinzentada.
- O tratamento é realizado com o soro antidiftérico (SAD) e antibioticoterapia.
- Os antibióticos de primeira linha são a eritromicina, clindamicina, penicilina G cristalina ou procaína.
Definição da doença
A difteria é uma infecção potencialmente fatal causada principalmente por cepas toxigênicas da bactéria Corynebacterium diphtheriae. A infecção pode levar a doença respiratória, doença cutânea ou um estado de portador assintomático.
Epidemiologia da difteria
No mundo antes da vacina, a difteria era uma doença de alta transmissibilidade e uma das principais causas de mortalidade infantil, sendo que aos 15 anos de idade, cerca de 80% das crianças já eram imunes à doença devido a infecção prévia. Dados dos
Após a introdução da vacina a incidência da doença diminuiu rapidamente, particularmente após o aumento em 1974 da série de 3 doses de vacinas contendo difteria, tétano e coqueluche (DTP), que atingiram 86% de cobertura global em 2016. Os EUA antes da vacinação apresentava incidência de 200.000 casos da doença anualmente, mas atualmente há registros em média de apenas 1000 casos por ano.
No Brasil, com a instauração da vacina pelo Programa Nacional de Imunizações alcançou cobertura vacinal de 66% em 1990 para 92% em 2016, com importante redução na incidência dos casos.
No entanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) revela a existência de surtos da doença no Haiti, Venezuela e Iêmen, além de áreas endêmicas em regiões mais pobres da África e América do Sul, Ásia, Oriente Médio e países antigos da União Soviética.
A justificativa para isso é a diminuição na cobertura vacinal, principalmente relacionada à dose de reforço, visto que estudos demonstraram redução significativa dos títulos séricos de antitoxina diftérica em adultos sem reforço.
Fisiopatologia da difteria
Em relação à etiologia, o principal agente é a C.diphtheriae, um bacilo gram-positivo produtora de toxinas, onde o homem é o único hospedeiro e pode ser portador assintomático da bactéria em sua nasofaringe. Os principais modos de disseminação consistem no contato próximo com material infeccioso de secreções respiratórias ou de lesões cutâneas.
Casos raros estão relacionados a Corynebacterium ulcerans, que causa a difteria cutânea e, em casos raros, é causa da difteria respiratória.
Por possuir um sítio de ligação, presente na subunidade B, se liga a um receptor de membrana que fornece um mecanismo de entrada, a toxina diftérica atua no interior das células, com ações que provocam a morte celular.
A resposta do hospedeiro à bactéria contribui na fisiopatologia, resultando em inflamação local na garganta e faringe, formando uma pseudomembrana dura e cinzenta, que é o achado físico característico das doenças. O termo difteritis significa em grego inflamação membranosa.
Manifestações clínicas da difteria
Após período de incubação média de 2 a 3 dias, a difteria inicialmente se apresenta com sintomas inespecíficos semelhantes aos de resfriado comum ou gripe, como febre, mal-estar, cansaço, dor de garganta e linfadenopatia cervical.
Após esse pródromo gripal, em pelo menos um terço dos pacientes ocorre o surgimento das placas amigdalianas, constituídas por bactéria, fibrina e células inflamatórias, de cor branca acinzentada e aderentes em tonsila e úvula. Essa membrana pode se estender a qualquer parte do trato respiratório, desde as passagens nasais até a árvore traqueobrônica.
A difteria cutânea é caracterizada por feridas crônicas que não cicatrizam ou úlceras rasas com uma membrana cinza suja. A difteria cutânea também pode se apresentar na forma de colonização e infecção de dermatoses preexistentes.
A absorção e a disseminação da toxina diftérica, que podem causar danos no coração (miocardite), no sistema nervoso (disfunção de nervo craniano e neurite periférica) e nos rins (nefrite). A insuficiência renal por atividade tóxica direta ou hipotensão pode ocorrer em casos graves.
A difteria tem uma alta taxa de letalidade (5–17%) entre a população não vacinada, mesmo em indivíduos que recebem cuidados e tratamento adequados.
Diagnóstico de difteria
O diagnóstico definitivo de difteria requer cultura de C. diphtheriae de secreções do trato respiratório ou lesões cutâneas, que devem ser idealmente obtidas da garganta e nariz, incluindo uma porção da membrana e material abaixo da membrana. Geralmente requer testes especiais, como meio de cultura Loffler ou meio Tindale, uma placa de telureto e ágar sangue
Outra forma de diagnóstico é através da detecção de toxina no caso de C. diphtheria, que ajuda a diferenciar a cepa toxigênica da variante não toxigênica. Testes laboratoriais adicionais visam observar sinais de complicações, iniciando com hemograma completo, função renal e troponina, em casos suspeitos de miocardite.
Tratamento da difteria
O tratamento da Difteria é realizado com o soro antidiftérico (SAD) e antibioticoterapia. O SAD deve ser administrado em ambiente hospitalar devido às suas possíveis complicações, como reação anafilática e doença do soro.
Segundo o Ministério da Saúde, a dosagem da antitoxina depende do estado clínico e da gravidade da condição, podendo ser administrado por via intramuscular ou intravenosa.
- Leve (nasal, cutânea ou amigdaliana): 40.000 UI.
- Laringo-amigdaliana ou mista: Entre 60.000 e 80.000 UI
- Grave ou duração maior que 4 dias de doença: 80.000 a 120.000 UI.
Todos os antibióticos testados apresentam eficácia similar no tratamento da difteria e incluem eritromicina, clindamicina, penincilina G cristalina ou procaína, com duração em torno de 14 dias. Além disso, no caso de resistência a antibióticos, pode-se usar linezolida ou vancomicina.
- Eritromicina: 40-50mg/kg/dia (dose máxima de 2g/dia), por via oral
- Penicilina G cristalina: 100.000 a 150.000 UI/kg/dia, doses divididas de 6/6 horas
- Penicilina G procaína: 50.000UI/kg/dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em duas frações iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Prevenção
A vacina trivalente para difteria, tétano e coqueluche (DTP) está disponível e é a melhor forma de proteger contra a difteria. Doses de reforço da toxina inativada são recomendadas para adultos e gestantes, fazendo parte do calendário vacinal das gestantes a partir da 20ª semana de gestação.
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Referências bibliográficas:
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- Ministério da Saúde. PROTOCOLO DE DIFTERIA
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