A presença de hiponatremia está associada a uma série de desfechos desfavoráveis, como necessidade de internamento em unidade de terapia intensiva, hospitalização prolongada e mortalidade.
Confira os principais aspectos referentes a este distúrbio hidroeletrolítico, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à hiponatremia.
- Quadros agudos ocorrem em menos de 48 horas e são mais suscetíveis a serem sintomáticas.
- A maioria dos pacientes com hiponatremia tem hiponatremia hipotônica.
- Nos casos euvolêmicos, a principal causa é a SIADH.
- Os sintomas graves incluem convulsões, obnubilação, coma e parada respiratória e são mais comuns em pacientes com redução aguda e acentuada da concentração sérica de sódio.
- Em casos agudos e sintomáticos reposições em bolus com NaCl a 3% pode ser necessária. A reposição não deve exceder 8 a 10 mEq por dia.
Definição da doença
A hiponatremia é definida como uma concentração sérica de sódio abaixo de 135 mEq/. Como o sódio é o principal determinante da osmolaridade plasmática, a hiponatremia sempre representa um excesso relativo de água em relação ao sódio.
Define-se hiponatremia aguda aquelas com duração menor que 48 horas e crônica as que duram pelo menos 48 horas. Se a hiponatremia não puder ser classificada, ela é considerada crônica, a menos que haja evidência clínica ou histórica em contrário.
Quanto a gravidade é classificada a partir dos níveis séricos de sódio em:
- Leve: 130 a 134
- Moderado: 121 a 129
- Grave: Menor que 120
Epidemiologia e fisiopatologia de hiponatremia
A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados. Hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados, estando presente em 15-20% das admissões hospitalares de urgência e em até 20% dos pacientes gravemente enfermos.
Quanto a tonicidade é classificado em hiponatremia isotônica (pseudo hiponatremia), hipertônica ou hipotônica. A maioria dos pacientes com hiponatremia tem hiponatremia hipotônica porque a tonicidade sérica é determinada principalmente pela concentração de sódio e os ânions que a acompanham.
A pseudohiponatremia é considerada um artefato laboratorial, visto que ocorre quando quadros de hiperlipidemia ou hiperproteinemia reduzem a concentração sérica de sódio quando medida com determinados analisadores, sem causar uma alteração importante na concentração de sódio na fase aquosa do soro ou na osmolalidade sérica medida.
A hiponatremia hipertônica é mais comumente vista nas síndromes diabéticas, em que a glicose sérica aumentada exerce seu efeito tônico, provocando saída da água intracelular para o meio extracelular, e causando uma diluição do sódio sérico e, consequentemente, uma aparente hiponatremia. Pode ser vista também na infusão de solutos exógenos e uso de imunoglobulina.
As hiponatremias hipotônicas correspondem aos distúrbios de sódio verdadeiras e são comumente causadas por SIADH ou por depleção efetiva do volume sanguíneo arterial, ambos associados à liberação persistente de ADH.
Hiponatremia hipotônica
A forma hipotônica, mais comum, pode ser classificada quanto a volemia do paciente em hipovolêmica, euvolêmica e hipervolêmica, apresentando causas diferentes para cada tipo.
- Hipovolemia: Causada principalmente por desidratação, uso de diuréticos (principalmente tiazídicos) e na síndrome cerebral perdedora de sal.
- Euvolêmica: A maioria dos pacientes hiponatrêmicos que parecem estar euvolêmicos no exame físico tem a síndrome da liberação inadequada de ADH (SIADH). É um diagnóstico de exclusão, causada por uso de medicações, TCE, neurocirurgias, AVCs e classicamente ligada a neoplasia de pulmão de pequenas células. Outras causas de hiponatremia euvolêmica incluem depleção de volume verdadeiro, polidipsia primária, desnutrição, deficiência de glicocorticóide, hipotireoidismo grave e uso de psicotrópicos e anticonvulsivantes.
- Hipervolêmico: As causas mais comuns são insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica e doença renal crônica avançada.
#Ponto importante: Pacientes com IC ou cirrose que evoluem com hiponatremia apresentam piores prognósticos em relação a doença de base.
A concentração urinária de sódio é usada para distinguir entre hipovolemia e euvolemia e auxilia no diagnóstico etiológico nos casos hipovolêmicos. O baixo teor de sódio na urina (<25 mEq/L) fala a favor de estados hipovolêmicos, por ativação do sistema-renina-angiotensina-aldosterona. Na maioria dos casos euvolêmicos, a concentração de sódio urinária está normal ou elevada.
Manifestações clínicas da hiponatremia
Os sintomas de hiponatremia leve a moderada podem ser inespecíficos, como cefaleia, fadiga, náuseas, vômitos e cãibras. Sintomas graves incluem convulsões, obnubilação, coma e parada respiratória. Esses sintomas graves são mais comuns em pacientes com redução aguda e acentuada da concentração sérica de sódio, onde não houve adaptação cerebral à mudança na concentração de sódio.
Por outro lado, convulsões e outras manifestações neurológicas graves são relativamente incomuns em pacientes com hiponatremia crônica, mesmo entre aqueles com concentrações séricas de sódio gravemente diminuídas.
Tratamento da hiponatremia
Nos quadros agudos e sintomáticos deve -se utilizar NaCl 3%, pois a excreção da sobrecarga de solutos promoverá excreção obrigatória de grande quantidade de água livre. Para pacientes com sintomas leves a moderados, pode ser feito 50 ml de NaCl 3% em bolus.
Pacientes com hiponatremia aguda e sintomas graves devem fazer bolus de 100 mL a 3%, seguida, se os sintomas persistirem, com até duas doses adicionais de 100 mL ao longo de 30 minutos.
#Ponto importante: O cálculo da reposição pode ser feito pela fórmula de Androgue, classicamente cobrada em provas.
Sódio infundido – Sódio sérico ➗ Água corporal total +1
A reposição deve ser feita com cuidado, pelo risco de síndrome da desmielinização osmótica, condição grave e potencialmente fatal. Quanto mais rápido for corrigido ou maior a gravidade da hiponatremia, maior o risco da desmielinização.
A furosemida intravenosa pode ser utilizada como coadjuvante tanto para prevenir hipervolemia quanto para acelerar a correção da natremia, pois aumenta a excreção de água livre na urina.
Nos quadros crônicos, deve-se suspender medicações potenciais causadoras da hiponatremia, realizar restrição hídrica, aumentar ingesta de solutos orais, utilizar diuráticvos de alça ou reposição de cloreto de sódio. A reposição deve ser de no máximo 8 a 10 mEq por dia.
Veja também:
- Resumo de Potássio: fisiologia e distúrbios
- Resumo de distúrbios ácido-base
- Como interpretar a creatinina sérica
Referências bibliográficas:
- Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al. Hyponatraemia Guideline Development Group. Hyponatraemia diagnosis and treatment clinical practice guidelines. Nefrologia. 2017 Jul-Aug;37(4):370-380. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nefro.2017.03.021.
- Richard H Sterns, MD. Diagnostic evaluation of adults with hyponatremia. Disponível em Uptodate.
- Rocha, Paulo Novis. Hiponatremia: conceitos básicos e abordagem prática. Brazilian Journal of Nephrology [online]. 2011, v. 33, n. 2 [Acessado 28 Dezembro 2022], pp. 248-260. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0101-28002011000200022
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