Olá, querido doutor e doutora! A náusea e vômito pós operatório representam uma das complicações mais frequentes após procedimentos sob anestesia geral, com impacto direto na recuperação e na experiência do paciente.
A combinação de antieméticos, como dexametasona associada à ondansetrona, é superior à monoterapia na redução da incidência de NVPO.
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O que é o NVPO
A náusea e vômito pós operatório, NVPO, correspondem à ocorrência de náusea, definida como sensação subjetiva de vontade de vomitar, e/ou vômito, caracterizado pela expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca, nas primeiras 24 horas após procedimentos cirúrgicos sob anestesia, especialmente anestesia geral.
Fisiopatologia
Ativação de vias centrais e periféricas
A fisiopatologia da NVPO envolve a ativação integrada de múltiplas vias neurais centrais e periféricas. O estímulo emético pode ser desencadeado por anestésicos voláteis, opioides, manipulação cirúrgica e características individuais do paciente. Esses estímulos atuam tanto em estruturas encefálicas quanto em vias aferentes vagais provenientes do trato gastrointestinal.
Estruturas envolvidas
Entre os principais centros envolvidos estão a zona gatilho quimiorreceptora, area postrema, o núcleo do trato solitário e o centro do vômito localizado no tronco encefálico. Essas estruturas recebem estímulos humorais e neurais e promovem a integração dos sinais que culminam na resposta emética.
Receptores implicados
Destacam-se os receptores serotoninérgicos 5HT3, dopaminérgicos D2, histaminérgicos H1, muscarínicos M1 e neurocinina 1, NK1. A ativação desses sistemas resulta na percepção de náusea e na execução do reflexo motor do vômito.
Os opioides aumentam a probabilidade de NVPO ao estimular receptores μ na zona gatilho quimiorreceptora e ao reduzir o esvaziamento gástrico, favorecendo estímulos periféricos adicionais.
Epidemiologia e fatores de risco
Incidência e comportamento temporal
A incidência de náusea e vômito pós operatório, NVPO, varia entre 20% e 40% em pacientes submetidos à anestesia geral, podendo atingir até 75% em cirurgias de maior risco, como a sleeve gastrectomia laparoscópica. O risco é mais elevado nas primeiras horas após o procedimento, podendo persistir por até 24 horas.
Fatores de risco
- Sexo feminino;
- Histórico prévio de NVPO ou cinetose;
- Não fumante;
- Idade jovem;
- Uso de anestésicos voláteis;
- Duração da cirurgia ou anestesia superior a uma hora;
- Uso de opioides no pós operatório.
Avaliação clínica
Apresentação inicial
A náusea e vômito pós operatório, NVPO, manifesta-se por náusea, definida como sensação subjetiva de desconforto gástrico associada à vontade de vomitar, e/ou por episódios de vômito, caracterizados pela expulsão do conteúdo gástrico pela boca. Os sintomas surgem geralmente nas primeiras horas após o procedimento cirúrgico, podendo persistir por até 24 horas, especialmente após anestesia geral.
Podem ocorrer ainda na sala de recuperação pós anestésica ou após a alta hospitalar, com repercussões negativas sobre a recuperação clínica, prolongamento da internação e redução da satisfação do paciente.
Manifestações associadas
Além da náusea e do vômito, podem estar presentes:
- Desconforto abdominal;
- Sudorese;
- Taquicardia;
- Palidez.
Nos casos mais intensos, podem ocorrer:
- Desidratação;
- Distúrbios eletrolíticos;
- Atraso na retomada da alimentação oral.
Em cirurgias de maior risco, como bariátricas ou abdominais, o quadro tende a ser mais intenso e prolongado.
Gravidade e evolução
A severidade é variável, podendo oscilar entre episódios leves e autolimitados até quadros persistentes que demandam intervenção farmacológica e, eventualmente, podem culminar em readmissão hospitalar.
Diagnóstico
Critério clínico
O diagnóstico de náusea e vômito pós operatório, NVPO, é clínico e baseia-se na identificação de náusea, caracterizada como sensação subjetiva de desconforto gástrico com vontade de vomitar, e/ou episódios de vômito ocorridos nas primeiras 24 horas após procedimento cirúrgico sob anestesia, especialmente geral.
A confirmação diagnóstica ocorre pela presença desses sintomas no período pós operatório, independentemente da intensidade, podendo ser complementada pela necessidade de uso de antieméticos nesse intervalo.
Avaliação de risco
A análise diagnóstica deve integrar o quadro clínico ao perfil epidemiológico e aos fatores de risco associados, como:
- Sexo feminino;
- Histórico de NVPO ou cinetose;
- Status de não fumante;
- Idade jovem;
- Uso de anestésicos voláteis;
- Uso de opioides;
- Duração prolongada da cirurgia;
- Procedimentos laparoscópicos; e
- Obesidade.
A estratificação pode ser realizada com escores validados, como o de Apfel, auxiliando na definição de estratégias preventivas e terapêuticas.
Diagnóstico diferencial
Devem ser consideradas outras causas de náusea e vômito no pós operatório, incluindo complicações metabólicas, infecção, dor intensa ou efeitos adversos medicamentosos. A temporalidade dos sintomas associada ao contexto cirúrgico é elemento determinante para caracterizar NVPO.
Tratamento
Redução do risco basal
A redução do risco basal de NVPO envolve medidas não farmacológicas direcionadas à modificação de fatores anestésicos e hemodinâmicos. Recomenda-se preferência por anestesia regional ou TIVA com propofol, evitar anestésicos voláteis, minimizar o uso de opioides por meio de analgesia multimodal, assegurar hidratação adequada e prevenir hipotensão intraoperatória.
Protocolos de recuperação aprimorada, ERPs, incorporam essas estratégias e estão associados à menor incidência de NVPO e de readmissão hospitalar.
Profilaxia farmacológica
A profilaxia deve ser multimodal, principalmente em pacientes com risco moderado a alto, combinando antieméticos de diferentes classes para bloqueio de múltiplas vias fisiopatológicas.
Entre as principais opções estão os antagonistas 5HT3, como ondansetrona e granisetrona, sendo a ondansetrona usualmente administrada na dose de 4 mg IV ao final da cirurgia.
Os antagonistas NK1, como aprepitanto, demonstram maior benefício em pacientes de alto risco, com dose habitual de 40 mg VO no pré operatório. Os corticosteroides, especialmente dexametasona na dose de 4 a 8 mg IV no início da anestesia, também integram a profilaxia.
Podem ainda ser utilizados antagonistas dopaminérgicos, como droperidol na dose de 0,625 a 1,25 mg IV com monitorização do intervalo QT, além de anticolinérgicos, como escopolamina transdérmica, e anti histamínicos, como dimidrinato e prometazina, em situações selecionadas.
A associação de fármacos, como dexametasona combinada à ondansetrona, apresenta maior eficácia que a monoterapia, com redução significativa da incidência de NVPO e da necessidade de resgate.
Tratamento da NVPO estabelecida
Na ocorrência de NVPO apesar da profilaxia, recomenda-se utilizar antiemético de classe diferente daquela previamente empregada, visando maior eficácia terapêutica.
Por exemplo, se ondansetrona foi utilizada na profilaxia, pode-se considerar droperidol, metoclopramida ou escopolamina como medicação de resgate. A decisão deve ser individualizada conforme a intensidade dos sintomas e a resposta clínica inicial.
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Referências bibliográficas
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