Olá, querido doutor e doutora! A pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) é uma reação cutânea rara e de início abrupto, geralmente induzida por medicamentos, que se caracteriza pela presença de pústulas estéreis e não foliculares sobre base eritematosa e edemaciada. Apesar de, na maioria dos casos, ter curso autolimitado, a doença pode evoluir com febre, alterações laboratoriais e, em situações mais graves, envolver órgãos internos.
Em mais de 90% dos casos, a PEGA está diretamente associada ao uso de medicamentos, principalmente antibióticos e antifúngicos.
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Conceito
A pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) é uma reação adversa cutânea rara, desencadeada principalmente por medicamentos, que se manifesta de forma abrupta. O quadro clínico caracteriza-se pelo aparecimento de pústulas estéreis, pequenas e não foliculares, dispostas sobre áreas de pele eritematosa e edemaciada. Essas lesões costumam surgir em regiões de dobras, como axilas, virilha e pescoço, com rápida disseminação para tronco e membros.
A condição é considerada uma hipersensibilidade do tipo IV, envolvendo resposta imunológica mediada por linfócitos T. Apesar de autolimitada geralmente, a PEGA pode evoluir com sintomas sistêmicos e, em situações menos frequentes, apresentar complicações que requerem intervenção médica intensiva.
Fisiopatologia
A pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) resulta de um processo imunológico complexo, classificado como reação de hipersensibilidade tardia do tipo IV. O desencadeante mais comum é a exposição a um novo medicamento, que interage com proteínas do hospedeiro, formando complexos antigênicos capazes de ativar linfócitos T específicos.
Após a ativação, células CD4+ e CD8+ migram para a epiderme e liberam proteínas citotóxicas (como perforina e granzima B) que induzem apoptose de queratinócitos. Esse processo gera vesículas intraepidérmicas que rapidamente se tornam pústulas estéreis, pela intensa migração de neutrófilos.
Citoquinas como IL-8, CXCL8 e GM-CSF contribuem para o recrutamento e manutenção dos neutrófilos, enquanto IL-17 e IL-22 produzidas por células Th17 amplificam a resposta inflamatória. Em alguns casos, mutações no gene do antagonista do receptor de IL-36 favorecem a sinalização pró-inflamatória desregulada, aumentando a gravidade do quadro.
Esse mecanismo explica tanto o início rápido das lesões quanto a resolução relativamente breve após a retirada do agente causal.
Epidemiologia
A pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) é considerada uma condição rara, com incidência estimada entre 1 a 5 casos por milhão de pessoas ao ano. Apesar de incomum, é reconhecida como uma das principais reações adversas cutâneas graves induzidas por medicamentos.
O quadro pode surgir em qualquer idade, desde crianças até idosos, mas a maioria dos relatos concentra-se em adultos entre a quinta e a sexta décadas de vida. Há um discreto predomínio no sexo feminino, possivelmente associado a diferenças farmacocinéticas e à maior exposição a determinados fármacos.
Estudos observacionais indicam que a maioria dos episódios ocorre em países com alto consumo de antibióticos e outras classes de medicamentos relacionados à síndrome. Além disso, indivíduos com histórico prévio de reações medicamentosas cutâneas apresentam maior risco de desenvolver PEGA em novas exposições.
Etiologias mais comuns
Mais de 90% dos casos de pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) estão relacionados ao uso de medicamentos. Os principais grupos implicados são:
- Antibióticos: β-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas), macrolídeos, quinolonas, sulfonamidas e clindamicina.
- Antifúngicos: terbinafina e, menos frequentemente, azóis como fluconazol.
- Antimaláricos: hidroxicloroquina, frequentemente associada a quadros mais prolongados.
- Cardiovasculares: bloqueadores de canais de cálcio, em especial diltiazem.
- Outros agentes relatados: antivirais (aciclovir, ritonavir), anticonvulsivantes, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), imunobiológicos, quimioterápicos e até corticosteroides.
Além dos fármacos, há descrições ocasionais de casos associados a infecções virais ou bacterianas, exposição a contrastes iodados, alergênicos de contato e remédios fitoterápicos. Em situações raras, não se identifica fator desencadeante.
Avaliação clínica
A apresentação da pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) é característica e geralmente se desenvolve de forma rápida após a exposição ao agente desencadeante. O quadro pode ser dividido em manifestações cutâneas, sintomas sistêmicos e evolução clínica.
Lesões cutâneas
As primeiras manifestações surgem nas áreas intertriginosas (axilas, virilha, região cervical e submamária), com disseminação em poucas horas para tronco e membros. As lesões são compostas por pústulas pequenas, estéreis e não foliculares, agrupadas sobre base eritematosa edemaciada. Em alguns casos, as pústulas podem confluir, simulando sinal de Nikolsky positivo. Após a resolução, é típica a descamação em colarete nas áreas previamente afetadas.
Sintomas sistêmicos
Os pacientes frequentemente apresentam febre acima de 38 °C, mal-estar, prurido ou sensação de ardor cutâneo. O hemograma costuma evidenciar leucocitose com neutrofilia e, em até um terço dos casos, eosinofilia discreta. Alterações laboratoriais de função hepática e renal podem ocorrer, indicando envolvimento sistêmico.
Evolução
O início ocorre geralmente entre 24 a 48 horas após o uso do medicamento, podendo variar conforme o fármaco envolvido. A evolução é autolimitada, com resolução das pústulas em cerca de 1 a 2 semanas após a suspensão do agente causal. Em alguns pacientes, especialmente os expostos à hidroxicloroquina, o curso pode ser mais prolongado.
Diagnóstico
Avaliação clínica
O diagnóstico de pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) começa pela observação do quadro clínico típico. O paciente apresenta erupção súbita de pústulas pequenas, estéreis e não foliculares, sobre base eritematosa, geralmente iniciando em áreas intertriginosas.
O tempo de latência é curto, ocorrendo em até 48 horas após o início de um novo medicamento, embora algumas drogas possam desencadear o quadro em até dez dias. A resolução espontânea das lesões em até duas semanas após a suspensão do agente reforça a suspeita diagnóstica.
Exames laboratoriais
Os exames complementares contribuem para confirmar a suspeita e avaliar a extensão sistêmica. O hemograma frequentemente mostra leucocitose com neutrofilia, podendo haver eosinofilia em até um terço dos casos. A proteína C-reativa costuma estar elevada, refletindo o processo inflamatório. Em situações de maior gravidade, podem ser detectadas alterações discretas nas funções renal e hepática.
Histopatologia
A biópsia cutânea é útil para diferenciar a PEGA de outras dermatoses pustulosas. Os achados incluem pústulas intraepidérmicas ou subcórneas, espongiose, necrose focal de queratinócitos e infiltrado inflamatório misto, com presença de neutrófilos e eosinófilos. A ausência de alterações típicas da psoríase pustulosa ajuda a reforçar o diagnóstico.
Ferramenta diagnóstica
O escore EuroSCAR é frequentemente utilizado para padronizar a avaliação. Ele considera aspectos como morfologia das lesões, distribuição do exantema, febre, leucocitose, curso clínico e achados histológicos. Os resultados permitem classificar os casos em possíveis, prováveis ou definitivos, aumentando a confiabilidade diagnóstica.
Diagnósticos diferenciais
A PEGA pode se confundir com outras condições pustulosas e reações cutâneas graves. Entre os principais diferenciais estão a psoríase pustulosa generalizada, a dermatose pustular subcórnea, a vasculite pustular e infecções como impetigo extenso. Também é importante excluir outras reações medicamentosas graves, como síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e DRESS.
Tratamento
Suspensão do agente causal
A primeira medida terapêutica é a interrupção imediata do medicamento suspeito. A retirada do fármaco desencadeante leva, geralmente, à melhora rápida das lesões, com resolução em até duas semanas. Essa etapa é considerada o ponto central do manejo.
Medidas de suporte
A maioria dos pacientes se beneficia de condutas de suporte, como hidratação adequada, controle da febre com antitérmicos e uso criterioso de anti-histamínicos para alívio do prurido, desde que não estejam entre os fármacos suspeitos. A higiene cutânea é fundamental para evitar infecções secundárias, especialmente durante a fase pustular e de descamação.
Terapia tópica
O uso de corticosteroides tópicos de alta potência (ex.: clobetasol, betametasona, mometasona) é amplamente empregado para reduzir a inflamação e aliviar os sintomas. Emolientes podem ser adicionados na fase de descamação para restaurar a barreira cutânea e acelerar a recuperação da pele.
Terapia sistêmica
Em casos graves ou refratários, marcados por envolvimento extenso da pele ou sinais de disfunção sistêmica, pode ser necessário introduzir corticosteroides sistêmicos (como prednisona 0,5–1 mg/kg/dia, com posterior desmame). Para pacientes que não toleram ou não respondem a corticoides, a ciclosporina é uma alternativa eficaz, com resposta clínica rápida. Há relatos de uso de agentes biológicos, imunoglobulina intravenosa e infliximabe em situações excepcionais, mas esses recursos ainda carecem de evidência robusta.
Monitoramento hospitalar
Pacientes com risco de complicações, como idosos, imunocomprometidos ou com comorbidades relevantes, podem necessitar de internação para monitoramento clínico e laboratorial. Em casos muito graves, especialmente quando há instabilidade hemodinâmica, o manejo pode exigir suporte em unidades de terapia intensiva.
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Referências Bibliográficas
- DynaMed. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP). EBSCO Information Services, 2025.
- MOORE, Marlyn J.; SATHE, Nishad C.; GANIPISETTI, Venu Madhav. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
