Olá, querido doutor e doutora! A vulvodinia é uma condição de dor vulvar crônica que representa um desafio diagnóstico e terapêutico na prática ginecológica. A ausência de achados objetivos ao exame físico e a variabilidade clínica exigem uma abordagem estruturada, centrada na escuta qualificada e na exclusão de outras etiologias.
Trata-se de uma dor vulvar persistente, com duração superior a três meses, frequentemente descrita como queimação ou ardor, mesmo na ausência de alterações visíveis ao exame ginecológico.
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O que é Vulvodinia
A vulvodinia é caracterizada por dor crônica na região vulvar, com duração superior a três meses, sem lesão visível ou causa identificável após avaliação clínica adequada. A dor costuma ser descrita como ardor, queimação, pontadas, irritação ou sensação de pele em carne viva, podendo ocorrer de forma contínua ou intermitente.
Classificação clínica
Quanto à localização
A forma localizada acomete áreas específicas da vulva, com destaque para o vestíbulo vaginal, sendo frequentemente associada à dor à penetração. A forma generalizada envolve toda a região vulvar, podendo estender-se para áreas adjacentes, com dor difusa e menos relacionada ao contato local.
Quanto ao estímulo desencadeante
Na apresentação provocada, a dor surge após estímulos como toque, relação sexual, uso de absorventes internos ou exame ginecológico. Na forma não provocada, a dor ocorre espontaneamente, sem necessidade de estímulo mecânico, podendo manter-se contínua ao longo do dia. Há ainda a forma mista, em que coexistem dor espontânea e dor induzida.
Quanto ao padrão temporal
A dor pode ser intermitente, persistente ou contínua, variando em intensidade e frequência. Em alguns casos, há períodos assintomáticos intercalados com exacerbações, enquanto em outros a dor é constante, com repercussão funcional relevante.
Epidemiologia e fatores associados
A vulvodinia acomete mulheres de diferentes faixas etárias, fases reprodutivas e grupos étnicos, com maior frequência descrita entre 20 e 40 anos. Estimativas populacionais indicam que uma parcela significativa das mulheres pode apresentar dor vulvar persistente ao longo da vida, muitas vezes com atraso no diagnóstico devido à ausência de achados objetivos no exame físico.
A forma provocada é uma das principais causas de dor sexual em mulheres jovens, enquanto apresentações generalizadas tendem a ocorrer em idades mais avançadas ou em associação com outras síndromes dolorosas. A condição pode surgir de maneira gradual ou após um período de eventos desencadeantes locais.
Entre os fatores associados, destacam-se:
- História prévia de dor crônica, como dor pélvica crônica, fibromialgia, síndrome do intestino irritável ou cistite intersticial.
- Transtornos de humor e ansiedade, com maior prevalência de depressão e ansiedade em mulheres acometidas.
- Disfunção do assoalho pélvico, frequentemente identificada na avaliação clínica e funcional.
- Distúrbios do sono e percepção aumentada de estresse.
- Eventos ginecológicos prévios, como infecções vulvovaginais recorrentes, procedimentos obstétricos ou cirúrgicos e episódios de inflamação local.
Não há associação consistente com infecções sexualmente transmissíveis, hábitos alimentares específicos ou práticas sexuais isoladas.
Avaliação clínica
Características da dor
A vulvodinia manifesta-se como dor vulvar persistente, geralmente descrita como queimação, ardor, pontadas, sensação de irritação ou hipersensibilidade local. A intensidade é variável e pode oscilar ao longo do tempo, com episódios de exacerbação espontânea ou relacionados a estímulos locais.
Relação com estímulos
Na forma provocada, a dor surge após contato direto com a vulva, como durante relação sexual, uso de absorventes internos, roupas apertadas ou exame ginecológico. Na forma não provocada, a dor ocorre de maneira espontânea, podendo manter-se constante mesmo na ausência de toque. Em muitos casos, observa-se um padrão misto, com coexistência das duas apresentações.
Distribuição e irradiação
A dor pode ser localizada, especialmente na região do vestíbulo vaginal, ou generalizada, envolvendo toda a vulva. Em apresentações mais extensas, pode haver irradiação para coxas, região glútea ou abdome inferior, ampliando o desconforto funcional.
Impacto funcional e sexual
Sintomas como dispareunia superficial, dificuldade para a penetração e evitação da atividade sexual são frequentes. Atividades cotidianas, como sentar por longos períodos, caminhar ou utilizar determinadas roupas, podem tornar-se dolorosas, com repercussão direta na qualidade de vida.
Aspectos associados
Alterações emocionais, incluindo ansiedade, tensão emocional e retraimento social, são comuns e costumam coexistir com o quadro doloroso, reforçando a necessidade de uma abordagem clínica ampla e integrada.
Diagnóstico
Abordagem clínica inicial
O diagnóstico de vulvodinia é clínico e baseia-se na história detalhada da dor, com duração superior a três meses, associada à ausência de causa identificável após avaliação adequada. É necessário caracterizar tipo, intensidade, localização, fatores desencadeantes e impacto funcional.
Anamnese dirigida
Devem ser explorados padrão temporal da dor, relação com toque ou atividade sexual, histórico de infecções vulvovaginais, procedimentos ginecológicos, uso de produtos irritantes, além de comorbidades dolorosas e transtornos de humor. O relato de dispareunia superficial e limitação para atividades diárias é frequente.
Exame ginecológico
A inspeção vulvar costuma ser normal, sem lesões aparentes. O exame deve ser cuidadoso, evitando manipulação excessiva. Avalia-se coloração, integridade da pele e sinais de dermatoses. Quando necessário, pode-se utilizar anestésico tópico para reduzir desconforto durante o exame.
Teste do cotonete
O teste do cotonete auxilia na identificação de áreas de hipersensibilidade localizada, especialmente no vestíbulo. A pressão suave é aplicada de forma sistemática, e a paciente gradua a intensidade da dor, permitindo mapear regiões dolorosas.
Avaliação do assoalho pélvico
A investigação de disfunção do assoalho pélvico é relevante, com atenção a hipertonia, dor à palpação e dificuldade de relaxamento muscular, fatores frequentemente associados ao quadro.
Exclusão de diagnósticos diferenciais
Antes de confirmar o diagnóstico, devem ser excluídas infecções, dermatoses vulvares, condições neurológicas, alterações hormonais, neoplasias e outras causas de dor vulvar. Exames complementares são solicitados apenas quando há suspeita clínica, não sendo indicados de rotina.
Tratamento
Princípios gerais e objetivos
O manejo da vulvodinia deve ser individualizado, com metas de reduzir dor, melhorar função sexual e recuperar atividades diárias. É útil alinhar expectativas de que a resposta costuma ser gradual, frequentemente exigindo combinação de estratégias e ajustes ao longo do seguimento.
Medidas locais e educação em saúde
Orientações para reduzir irritação vulvar podem aliviar sintomas em parte das pacientes: evitar irritantes (perfumes, desodorantes íntimos, duchas, sabonetes agressivos, detergentes, amaciantes), preferir roupas menos justas e calcinha de algodão durante o dia, além de higiene com água ou sabonete suave sem aplicação direta na vulva. Lubrificação adequada nas relações e medidas físicas como compressas frias podem ajudar em crises.
Fisioterapia do assoalho pélvico e reabilitação
Quando há hipertonia, espasmo ou dor à palpação, a fisioterapia do assoalho pélvico é uma das intervenções mais usadas. Pode incluir terapia manual, liberação miofascial, reeducação para reconhecer, contrair e sobretudo relaxar a musculatura, além de treino domiciliar. Biofeedback e dilatadores vaginais podem ser incorporados para reduzir dor e ansiedade associadas à penetração.
Terapias psicológicas e abordagem sexual
Intervenções como terapia cognitivo comportamental e suporte psicosexual podem reduzir sofrimento relacionado à dor, melhorar estratégias de enfrentamento e facilitar retomada gradual da atividade sexual. Quando indicado, envolver o(a) parceiro(a) em terapia estruturada pode contribuir para comunicação e adesão ao plano terapêutico.
Tratamento medicamentoso tópico
Anestésicos locais, especialmente lidocaína, podem ser usados antes de situações desencadeantes ou em esquemas noturnos (conforme tolerância) para reduzir hipersensibilidade, inclusive facilitando exame e fisioterapia. Em casos selecionados, podem ser considerados manipulados tópicos (por exemplo, tricíclicos ou gabapentina em base pouco irritante), monitorando irritação local e adesão.
Tratamento medicamentoso sistêmico
Fármacos para dor neuropática são frequentemente utilizados, como antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina em titulação lenta), inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (ex.: duloxetina, venlafaxina) e gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), escolhidos conforme perfil de sintomas, comorbidades, sono, ansiedade e efeitos adversos. A prática usual é iniciar com doses baixas e ajustar progressivamente, com reavaliação periódica de benefício clínico.
Terapias adjuvantes e neuromodulação
Algumas pacientes relatam benefício com acupuntura. Estratégias de neuromodulação, como TENS, podem ser consideradas, sobretudo em vestibulodinia, como parte de um plano integrado e com metas funcionais objetivas.
Procedimentos e opções para refratariedade
Em casos com dor persistente, apesar de tratamento clínico bem conduzido, pode-se considerar encaminhamento para equipe especializada em dor e ginecologia vulvar. Opções selecionadas incluem bloqueios nervosos e, em situações específicas, toxina botulínica quando há componente muscular relevante, sempre ponderando resposta esperada e eventos adversos.
Cirurgia
A vestibulectomia pode ser uma alternativa em dor localizada refratária a medidas conservadoras e com impacto significativo na vida da paciente. Em geral, é reservada para cenários selecionados, após falha de abordagens clínicas, com discussão clara de benefícios, limitações e complicações cirúrgicas.
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Referências Bibliográficas
- DYNAMED. Vulvodynia. Editors: Katharine DeGeorge; Zbigniew Fedorowicz. Ipswich: EBSCO Information Services, atualizado em 06 jun. 2024.
