O descolamento prematuro de placenta (DPP) é uma das causas mais comuns de sangramento uterino anormal na segunda metade da gestação e tem peculiaridades importantes relacionadas a seu manejo e diagnósticos diferenciais.
Confira os principais aspectos referentes a esta condição obstétrica, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao DPP.
- A separação placentária da parede uterina é causada pela ruptura dos vasos arteriais ou venosos maternos na decídua basal.
- O quadro clássico de DPP é sangramento vaginal de início abrupto, dor abdominal e/ou dor nas costas de intensidade variável e contrações uterinas.
- A ultrassonografia fala a favor do diagnóstico quando é evidenciado hematoma retroplacentário.
- Nos fetos vivos, a cesárea de emergência está indicada quando o parto vaginal não for iminente, houver instabilidade materna ou fetal ou trabalho de parto lento.
- Nos casos de feto morto e mãe hemodinamicamente estável, deve-se optar pelo parto vaginal com amniotomia.
Definição da doença
É definida como a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes da expulsão fetal em gestação acima de 20 semanas completas.
Epidemiologia e fisiopatologia de descolamento prematuro de placenta
A incidência geral de descolamento prematuro da placenta é de aproximadamente 3 a 10 por 1.000 nascimentos, sendo mais comum em mulheres multíparas e com história de DPP em gestação anterior.
A taxa de mortalidade perinatal é aproximadamente 20 vezes maior em relação às gestações sem DPP. É responsável por 15 a 20% de todas as mortes perinatais e por 1 a 2 % da mortalidade materna, sendo que dessas mortes até 77% ocorrem intra útero.
A separação placentária da parede uterina é causada pela ruptura dos vasos arteriais ou venosos maternos na decídua basal. O sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária e inicia a separação. A trombina desempenha um papel fundamental nas consequências clínicas da DPP, estimulando hipertonia uterina, diátese hemorrágica e estado pró-inflamatório.
O comprometimento fetal depende da quantidade de placenta descolada, visto que a parte em descolamento é incapaz de transferir gases e nutrientes para o feto. Se o descolamento for completo ou quando a unidade fetoplacentária restante for incapaz de compensar, o feto é comprometido.
Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de DPP são especulativos. Incluem tabagismo, uso de cocaína, hipertensão arterial crônica, processo patológico placentário crônico (ex., pré-eclâmpsia) e trauma/acidentes abdominais.
#Ponto importante: Paciente vítima de acidente automobilístico, com ou sem impacto direto sobre abdome, com sangramento vaginal abrupto a principal hipótese a se pensar é DPP.
Manifestações clínicas de descolamento prematuro de placenta
O quadro clássico de DPP é sangramento vaginal de início abrupto, dor abdominal e/ou dor nas costas de intensidade variável e contrações uterinas, que podem ser de alta frequência e baixa amplitude ou um padrão normal de trabalho de parto.
Alterações na vitalidade fetal, como anormalidades da frequência cardíaca ou ausência de batimentos fetais, ou quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD) apoiam fortemente o diagnóstico clínico e indicam DPP extenso. Quando há mais de 50% de separação pode resultar em CIVD, que acarreta 10 a 20%dos deslocamentos com morte do feto.
Lista de manifestações:
- Sangramento vaginal de início abrupto
- Dor abdominal ou nas costas
- Contrações uterinas
- Vitalidade fetal prejudicada
- CIVD
Diagnóstico de descolamento prematuro de placenta
O diagnóstico é baseado na clínica sugestiva de DPP. A ultrassonografia fala a favor do diagnóstico quando é evidenciado hematoma retroplacentário. Além disso, a USG é útil para excluir outros distúrbios associados a sangramento vaginal e dor abdominal.
Os exames laboratoriais podem apresentar nenhuma alteração. Um nível de fibrinogênio ≤200 mg/dL se correlaciona bem com sangramento grave. Os principais diagnósticos diferenciais incluem inclui trabalho de parto, placenta prévia, ruptura uterina e hematoma subcoriônico.
Tratamento de descolamento prematuro de placenta
As gestantes com suspeita de DPP devem ser monitoradas avaliando-se o estado hemodinâmico materno e a vitalidade fetal através de cardiotocografia. Se houver sinais de instabilidade a reposição volêmica deve ser iniciada imediatamente. Os hemoderivados devem ser repostos antes e durante o parto, quando indicado, devido à instabilidade hemodinâmica e coagulopatia.
Após avaliação inicial e estabilização, o manejo de gestações complicadas por descolamento clinicamente significativo depende se o feto está vivo ou morto, estabilidade hemodinâmica materna e, se o feto estiver vivo, o padrão de frequência cardíaca fetal e idade gestacional.
Segundo a Febrasgo 2018, nos casos de feto viável, quando o parto vaginal não for iminente, houver instabilidade materna ou fetal ou trabalho de parto lento, a via de parto preferida deve ser a abdominal por cesárea de emergência. Se o parto vaginal for iminente, é preferível um parto vaginal espontâneo ou assistido por instrumentos, quer a mãe esteja hemodinamicamente estável ou não.
Nos casos de feto morto e mãe hemodinamicamente estável, deve-se optar pelo parto vaginal com amniotomia para diminuir risco de hemorragia materna e passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe.
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Referências bibliográficas:
- Ananth CV, Kinzler WL. Placental abruption: clinical features and diagnosis. Obstetrics. UpToDate, 2022. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-clinical-features-and-diagnosis
- Feitosa FE, Carvalho FH, Feitosa IS, Paiva JP. Descolamento prematuro de placenta. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
- Camila Milagres Macedo Pereira; Renato Janone Domont et al. Descolamento prematuro da placenta: relato de caso. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4 Supl 2): S109-S111.
- Montenegro CAB, Rezende Filho J. Obstetrícia Fundamental. 11° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 261-6.
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