E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Divertículo de Zenker, uma condição caracterizada pela formação de uma bolsa na região posterior da hipofaringe, acima do esfíncter esofágico superior, levando a sintomas como disfagia, regurgitação, halitose e risco de aspiração.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Divertículo de Zenker
O divertículo de Zenker é um pseudodivertículo da hipofaringe caracterizado pela herniação da mucosa e submucosa através do triângulo de Killian, uma área de fraqueza muscular localizada entre as fibras do músculo cricofaríngeo e do músculo constritor inferior da faringe. Situa-se acima do esfíncter esofágico superior, projetando-se posteriormente, sendo considerado um divertículo “falso” por não envolver todas as camadas da parede esofágica.
Ocorre principalmente em adultos idosos e está associado à disfunção do esfíncter esofágico superior e alterações da motilidade faríngea. Clinicamente, manifesta-se sobretudo com disfagia orofaríngea progressiva, regurgitação de alimentos não digeridos, halitose, sensação de gargarejo cervical e, em casos avançados, perda ponderal e risco de aspiração pulmonar.
Classificação do Divertículo de Zenker
A classificação dos divertículos esofágicos pode ser feita de acordo com a estrutura da parede envolvida e com a localização anatômica.
Quanto à localização anatômica, os divertículos esofágicos dividem-se em:
- Divertículos próximos ao esfíncter esofágico superior, grupo no qual se encontra o divertículo de Zenker;
- Divertículos do terço médio do esôfago, chamados divertículos de tração;
- Divertículos epifrênicos, localizados imediatamente acima do esfíncter esofágico inferior.
Dentro dos divertículos da região cervical, existem ainda subclasses anatômicas importantes:
- Divertículo de Zenker: localizado acima do músculo cricofaríngeo, com protrusão posterior;
- Divertículo de Killian-Jamieson: situado abaixo do músculo cricofaríngeo, com extensão anterolateral;
- Divertículo de Laimer: localizado abaixo do músculo cricofaríngeo, com protrusão posterior.
Além disso, o divertículo de Zenker também pode ser classificado conforme o tamanho, o que possui relevância terapêutica:
- Pequeno: menor que 2 cm;
- Moderado: entre 2 e 5 cm;
- Grande: maior que 5 cm.
Etiopatogenia do Divertículo de Zenker
A etiopatogenia do divertículo de Zenker envolve a associação entre uma área de fraqueza anatômica da hipofaringe e alterações funcionais do esfíncter esofágico superior. O divertículo se forma no triângulo de Killian, região situada entre o músculo cricofaríngeo e o músculo constritor inferior da faringe, onde ocorre herniação da mucosa e submucosa.
O principal mecanismo fisiopatológico é a disfunção do músculo cricofaríngeo, com relaxamento inadequado do esfíncter esofágico superior durante a deglutição. Isso provoca aumento da pressão faríngea e dificuldade na passagem do bolo alimentar, favorecendo a protrusão da mucosa através da área de fraqueza.
Fatores como distúrbios da motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico e alterações degenerativas relacionadas ao envelhecimento também podem contribuir para o desenvolvimento do divertículo. A doença é mais comum em homens e em idosos, especialmente entre a sétima e oitava décadas de vida.
Manifestações clínicas do Divertículo de Zenker
As manifestações clínicas do divertículo de Zenker variam conforme o tamanho do divertículo. Pequenos divertículos podem ser assintomáticos, enquanto os maiores geralmente causam sintomas progressivos relacionados à disfagia orofaríngea. A disfagia é a manifestação mais comum, presente em cerca de 80 a 90% dos pacientes, principalmente para alimentos sólidos.
Com o aumento do divertículo, alimentos, saliva, muco e medicamentos podem ficar retidos no saco diverticular, levando à regurgitação de alimentos não digeridos, halitose, sensação de gargarejo cervical e tosse após as refeições. Alguns pacientes relatam sensação de massa no pescoço ou ruídos cervicais durante a deglutição.
Nos casos mais avançados, podem ocorrer perda ponderal, desnutrição e episódios de broncoaspiração, com risco de pneumonia aspirativa. Raramente, divertículos muito volumosos podem comprimir o esôfago e causar obstrução quase completa da passagem alimentar.
Diagnóstico do Divertículo de Zenker
O diagnóstico do divertículo de Zenker deve ser suspeitado em adultos de meia-idade ou idosos com disfagia orofaríngea progressiva, especialmente para sólidos, associada à regurgitação de alimentos não digeridos, halitose e episódios de aspiração.
- Esofagograma baritado: é o exame de escolha para o diagnóstico. A fluoroscopia com contraste mostra uma imagem sacular posterior na junção faringoesofágica, permitindo avaliar localização, tamanho do divertículo e retenção de alimento. Divertículos pequenos podem não ser facilmente visualizados, sendo úteis manobras dinâmicas e mudanças de posição durante o exame.
- Endoscopia digestiva alta: não é obrigatória para confirmar o diagnóstico, mas é recomendada para excluir neoplasias e outras causas de disfagia. Deve ser realizada com cautela devido ao risco de perfuração do divertículo.
- Ultrassonografia cervical: pode ser utilizada como método complementar, principalmente para diferenciar o divertículo de massas cervicais ou nódulos tireoidianos.
- Diagnóstico diferencial: inclui outras causas de disfagia progressiva, como estenose péptica e carcinoma esofágico.
Tratamento do Divertículo de Zenker
O tratamento do divertículo de Zenker tem como principais objetivos aliviar a disfagia, reduzir a regurgitação e melhorar a passagem do alimento pela junção faringoesofágica. O princípio central da terapia é a secção do músculo cricofaríngeo, responsável pela obstrução funcional do esfíncter esofágico superior.
- Pacientes assintomáticos: não necessitam tratamento imediato. O acompanhamento clínico é suficiente até aparecimento de sintomas ou aumento do divertículo.
- Tratamento endoscópico flexível: é atualmente a terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes sintomáticos, por ser menos invasiva, apresentar menor tempo de internação e recuperação mais rápida.
- Septotomia endoscópica flexível (FES): técnica mais utilizada. Consiste na secção do septo entre o esôfago e o divertículo, incluindo o músculo cricofaríngeo, criando uma cavidade comum que facilita a drenagem alimentar. É preferida em divertículos maiores que 2 cm.
- Z-POEM e POES: técnicas mais recentes que utilizam tunelização submucosa para realizar miotomia mais completa do septo diverticular. São particularmente úteis em divertículos menores que 2 cm.
- Endoscopia rígida: alternativa terapêutica realizada sob anestesia geral, utilizando grampeadores ou laser para dividir o septo diverticular. Pode apresentar maior dificuldade técnica em pacientes com limitação da mobilidade cervical.
- Cirurgia aberta transcervical: indicada quando o tratamento endoscópico não é possível ou viável. Pode incluir:
- Diverticulectomia associada à miotomia cricofaríngea;
- Diverticulopexia em pacientes de maior risco cirúrgico.
- Recorrência: pode ocorrer após qualquer modalidade terapêutica, sendo mais frequente após tratamento endoscópico. Nesses casos, a reabordagem endoscópica flexível costuma ser a opção preferida.
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Referências
Foke van Delft, MD, FEBGH. Zenker’s diverticulum. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
