E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Refluxo laringofaríngeo, uma condição caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para a laringe e faringe, levando a sintomas como rouquidão, pigarro, tosse crônica e sensação de globus faríngeo.
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Vamos nessa!
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Definição de Refluxo laringofaríngeo
O refluxo laringofaríngeo (RLF) é uma condição caracterizada pelo retorno do conteúdo gástrico, incluindo ácido e pepsina, para além do esôfago, alcançando a laringe e a faringe e provocando irritação da mucosa do trato aerodigestivo superior.
Diferentemente da doença do refluxo gastroesofágico, muitos pacientes não apresentam sintomas típicos como pirose e regurgitação, manifestando principalmente manifestações otorrinolaringológicas, como rouquidão, pigarro, sensação de globus faríngeo, tosse crônica, disfagia e disfonia.
O diagnóstico do RLF é predominantemente clínico, baseado na história e nos sintomas apresentados pelo paciente, podendo ser complementado por exames como laringoscopia e monitorização do pH esofagofaríngeo em casos selecionados.
O reconhecimento precoce da condição é importante, pois a irritação crônica da mucosa laríngea e faríngea pode comprometer a função vocal e reduzir significativamente a qualidade de vida.
Etiologia do Refluxo laringofaríngeo
A etiologia do refluxo laringofaríngeo (RLF) está relacionada ao refluxo do conteúdo gástrico para a laringe e a faringe, mecanismo semelhante ao observado na doença do refluxo gastroesofágico. Fatores como alimentos gordurosos, café, chocolate, álcool, frutas cítricas, tabagismo e alguns medicamentos podem favorecer episódios de refluxo.
A inflamação laríngea pode ocorrer tanto pela ação direta do ácido e da pepsina sobre a mucosa quanto por reflexos vagais desencadeados pelo refluxo esofágico. Além disso, fatores como abuso vocal e pigarro crônico podem contribuir para a persistência dos sintomas. O RLF também pode estar associado a doenças inflamatórias, como asma, rinite alérgica e rinossinusite.
Fisiopatologia do Refluxo laringofaríngeo
Normalmente, existem barreiras que impedem esse refluxo, incluindo o esfíncter esofágico inferior, o esfíncter esofágico superior, o peristaltismo esofágico e os mecanismos de resistência epitelial. Alterações em qualquer um desses componentes permitem que ácido, pepsina e outros conteúdos gástricos atinjam a mucosa laríngea.
A laringe possui menor resistência à exposição ácida quando comparada ao esôfago. Dessa forma, mesmo pequenos episódios de refluxo podem causar inflamação e lesão da mucosa. O ácido gástrico e a pepsina promovem dano epitelial direto, edema e prejuízo da depuração mucociliar, reduzindo os mecanismos de defesa locais. A pepsina parece ter papel importante nesse processo, podendo permanecer ativa no tecido laríngeo e causar lesão mesmo em episódios de refluxo não ácido.
Além da agressão direta, acredita-se que o refluxo no esôfago distal possa estimular reflexos vagais, desencadeando sintomas como tosse crônica, pigarro, sensação de globus e broncoconstrição, mesmo sem contato direto do conteúdo gástrico com a laringe. Por isso, muitos pacientes apresentam manifestações de RLF sem sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico, como pirose e regurgitação.
Fatores adicionais, como abuso vocal, tabagismo e o hábito frequente de limpar a garganta, podem intensificar a inflamação laríngea e perpetuar os sintomas. Em casos crônicos, a exposição contínua da mucosa ao refluxo pode levar a alterações estruturais e complicações, incluindo estenose subglótica, laringomalácia, estenose laríngea e carcinoma laríngeo.
Manifestações clínicas do Refluxo laringofaríngeo
O refluxo laringofaríngeo (RLF) apresenta manifestações clínicas variadas e frequentemente inespecíficas, o que pode dificultar o diagnóstico. Muitos pacientes não apresentam sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico, como pirose e regurgitação, manifestando predominantemente sintomas otorrinolaringológicos.
Sintomas
A rouquidão é o sintoma mais frequente do RLF. Outros sintomas comuns incluem:
- Pigarro crônico;
- Tosse crônica;
- Sensação de globus faríngeo;
- Disfagia;
- Gotejamento pós-nasal;
- Alterações vocais;
- Regurgitação;
- Pirose;
- Episódios de engasgo ou dificuldade respiratória;
- Disfunção da tuba de Eustáquio.
Os sintomas geralmente ocorrem durante o dia e em posição ortostática, diferentemente dos pacientes com distúrbios de motilidade esofágica, cujas manifestações tendem a piorar no período noturno ou em decúbito.
Achados ao exame físico
A laringoscopia e a videostroboscopia podem demonstrar sinais sugestivos de inflamação laríngea associada ao RLF. Entre os principais achados estão:
- Eritema e edema laríngeo;
- Espessamento da comissura posterior;
- Edema da mucosa pós-cricoidea;
- Edema das pregas vocais verdadeiras e falsas;
- Hipersecreção de muco;
- Hiperemia difusa da laringe e faringe.
Granulomas nos processos vocais das cartilagens aritenoides também podem estar associados ao refluxo laringofaríngeo.
Pseudosulcus vocalis
Um achado considerado altamente sugestivo de RLF é o pseudosulcus vocalis, caracterizado por edema na superfície inferior das pregas vocais, estendendo-se da comissura anterior até a posterior. Esse edema desloca a mucosa medialmente, formando um sulco ao longo da borda livre das pregas vocais.
Casos graves
Nas formas mais avançadas da doença, podem ocorrer:
- Espessamento importante da mucosa;
- Muco espesso aderido à laringe;
- Ulcerações mucosas;
- Estenose subglótica;
- Inflamação laríngea difusa persistente.
Diagnóstico do Refluxo laringofaríngeo
O diagnóstico é predominantemente clínico e deve ser suspeitado em pacientes com sintomas laríngeos e faríngeos persistentes, especialmente rouquidão, pigarro, tosse crônica, sensação de globus faríngeo, disfagia e excesso de secreção na garganta. Muitos pacientes não apresentam sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico, como pirose e regurgitação, o que frequentemente dificulta o reconhecimento da doença.
Atualmente, existem duas principais abordagens diagnósticas: o tratamento empírico baseado na suspeita clínica e a investigação complementar antes do início da terapia. Em pacientes jovens, com sintomas leves e sem sinais de alarme, costuma-se optar inicialmente pelo tratamento empírico com medicações antirrefluxo, avaliando-se a resposta clínica.
Já em pacientes com sintomas intensos, fatores de risco para neoplasia laríngea, tabagismo, etilismo ou rouquidão isolada persistente, recomenda-se investigação complementar precoce, principalmente por laringoscopia.
Avaliação clínica
A avaliação inicial deve incluir anamnese detalhada e investigação de fatores associados, como abuso vocal, tabagismo, alergias ambientais e infecções recentes. Questionários padronizados também podem auxiliar no diagnóstico e no acompanhamento terapêutico.
O Reflux Symptom Index (RSI) é um instrumento amplamente utilizado para avaliar a intensidade dos sintomas relacionados ao RLF. O questionário contém nove itens, incluindo rouquidão, pigarro, tosse, disfagia, sensação de globus e regurgitação. Escores acima de 13 são considerados sugestivos de refluxo laringofaríngeo.
Laringoscopia
A laringoscopia, seja por espelho, fibroscopia flexível, laringoscopia rígida ou videostroboscopia, é um dos principais exames na investigação do RLF. Além de auxiliar no diagnóstico, permite excluir outras causas importantes de disfonia, incluindo neoplasias laríngeas.
Os principais achados laringoscópicos incluem:
- Eritema e edema da laringe;
- Espessamento da comissura posterior;
- Edema da mucosa pós-cricoidea;
- Granulações e granulomas;
- Hipersecreção de muco;
- Pseudosulcus vocalis;
- Ulcerações mucosas;
- Estenose subglótica em casos graves.
O Reflux Finding Score (RFS) pode ser utilizado para quantificar os achados endoscópicos, embora apresente limitações quanto à reprodutibilidade e especificidade.
Monitorização do pH e impedanciometria
A monitorização ambulatorial do pH faringoesofágico por 24 horas é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico do RLF. O exame utiliza sondas posicionadas no esôfago distal, proximal e na faringe para registrar episódios de refluxo ácido ao longo do dia. Refluxo patológico é geralmente definido quando o pH permanece abaixo de 4 em pelo menos 1% do tempo avaliado.
A impedanciometria intraluminal multicanal associada à pHmetria permite diferenciar refluxo ácido, não ácido e gasoso, sendo especialmente útil em pacientes com sintomas persistentes apesar do uso de inibidores da bomba de prótons. Entretanto, não existem critérios universalmente padronizados para o diagnóstico de RLF por esses exames, o que limita sua interpretação.
Outros exames complementares
A esofagoscopia pode identificar esofagite, esôfago de Barrett e outras alterações esofágicas associadas ao refluxo, embora a ausência dessas lesões não exclua o diagnóstico de RLF.
A pesquisa de pepsina salivar é um método não invasivo promissor, pois detecta a presença de conteúdo gástrico no trato aerodigestivo superior. Apesar disso, ainda não há valores de referência universalmente estabelecidos.
A esofagografia baritada possui baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RLF, apresentando utilidade limitada na prática clínica.
Tratamento do Refluxo laringofaríngeio
O tratamento do refluxo laringofaríngeo (RLF) é multifatorial e geralmente envolve mudanças no estilo de vida, modificações dietéticas e terapia medicamentosa. O objetivo é controlar os sintomas laríngeos, promover cicatrização da mucosa e reduzir o impacto do refluxo sobre a qualidade de vida e doenças associadas.
Medidas comportamentais e dietéticas
As modificações no estilo de vida constituem a primeira etapa do tratamento e são recomendadas para todos os pacientes. As principais orientações incluem:
- Evitar alimentos gordurosos, frituras, comidas condimentadas e alimentos ácidos;
- Reduzir consumo de café, chá, refrigerantes, chocolate, menta e álcool;
- Evitar refeições nas duas a três horas antes de deitar;
- Elevar a cabeceira da cama;
- Suspender o tabagismo;
- Realizar refeições menores e mais frequentes;
- Evitar roupas apertadas na região abdominal;
- Manter peso adequado;
- Evitar inclinar o corpo após as refeições.
A identificação de fatores desencadeantes individuais também é importante. Em muitos casos, pode ser necessário manter essas medidas por 6 a 12 semanas para obtenção de melhora clínica significativa.
Inibidores da bomba de prótons
Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) representam a principal terapia medicamentosa do RLF, atuando pela redução da produção de ácido gástrico. Os medicamentos mais utilizados incluem omeprazol e lansoprazol.
O tratamento geralmente é iniciado com dose única diária, administrada cerca de 30 minutos antes das refeições. Em pacientes com sintomas persistentes ou formas mais graves, pode ser necessária a administração duas vezes ao dia.
A resposta terapêutica costuma ser lenta no RLF quando comparada à doença do refluxo gastroesofágico, podendo levar vários meses para melhora significativa dos sintomas. Em pacientes responsivos, recomenda-se tratamento por 3 a 6 meses para permitir adequada recuperação da mucosa e reduzir o risco de recorrência precoce.
A suspensão dos IBPs deve ser gradual, devido ao risco de hipersecreção ácida rebote após interrupção abrupta. Além disso, o uso prolongado deve ser evitado sempre que possível, considerando potenciais efeitos adversos, como deficiência de vitamina B12, hipomagnesemia, maior risco de infecção por Clostridioides difficile e doença renal.
Bloqueadores H2
Os antagonistas dos receptores H2 podem ser utilizados como terapia complementar aos IBPs, principalmente para controle do refluxo noturno, ou como estratégia de redução gradual da terapia ácida. Sua eficácia isolada costuma ser limitada.
Antiácidos
Os antiácidos apresentam papel auxiliar, especialmente em pacientes com sintomas leves ou durante a retirada gradual dos IBPs. Podem ser utilizados sob demanda em situações de maior risco de refluxo, como após refeições volumosas ou ricas em gordura.
Alginatos e procinéticos
Os alginatos vêm sendo cada vez mais utilizados no tratamento do RLF. Essas substâncias formam uma barreira física sobre o conteúdo gástrico, dificultando o refluxo para o esôfago e vias aéreas superiores. Apesar dos resultados promissores, ainda existem limitações nas evidências científicas disponíveis.
Os procinéticos, como a metoclopramida, possuem uso mais restrito devido aos efeitos adversos e são reservados principalmente para pacientes com distúrbios de motilidade esofágica.
Terapia fonoaudiológica
Pacientes com sintomas persistentes podem se beneficiar de terapia de recalibração laríngea, conduzida por fonoaudiólogos. Essa abordagem utiliza técnicas comportamentais e de dessensibilização laríngea para reduzir padrões inadequados de uso vocal e hipersensibilidade laríngea.
Tratamento intervencionista
Pacientes com sintomas graves e refratários às medidas clínicas podem ser encaminhados para tratamento intervencionista. As opções incluem fundoplicatura, procedimento de Stretta e aumento magnético do esfíncter esofágico. A indicação deve ser individualizada e geralmente depende da confirmação objetiva da relação entre refluxo e sintomas por exames complementares.
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Referências
Brown J, Matz O, Sutton AE, et al. Laryngopharyngeal Reflux. [Updated 2025 Nov 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519548/
Milan Amin, MD. Laryngopharyngeal reflux in adults. UpToDate, 2026. Disponível em: UpToDate
