E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Otite externa maligna, uma infecção invasiva do conduto auditivo externo que pode se estender para a base do crânio, geralmente causada por Pseudomonas aeruginosa e mais frequente em pacientes idosos, diabéticos ou imunossuprimidos.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Otite externa maligna
A otite externa maligna, também chamada de otite externa necrotizante, é uma infecção grave, agressiva e potencialmente fatal que se inicia no conduto auditivo externo e pode se disseminar para a base do crânio e o osso temporal.
Geralmente é causada pela bactéria Pseudomonas aeruginosa e acomete principalmente idosos e pacientes com diabetes mellitus. A doença representa uma progressão da otite externa comum, evoluindo de um processo inflamatório local para celulite, condrite e osteomielite do osso temporal.
Sua propagação pode atingir estruturas adjacentes, como a mastoide, articulação temporomandibular, parótida e base do crânio, podendo causar complicações graves, incluindo neuropatias cranianas, meningite, abscessos cerebrais e trombose de seios venosos durais.
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Etiologia da Otite externa maligna
A otite externa maligna é causada principalmente pela bactéria gram-negativa Pseudomonas aeruginosa, o agente etiológico mais frequente da doença. Outros microrganismos também podem estar envolvidos, como Proteus spp, Klebsiella spp, Staphylococcus aureus, incluindo cepas MRSA, e Staphylococcus epidermidis. Infecções fúngicas por Aspergillus spp e Candida spp também podem ocorrer.
A doença acomete principalmente idosos imunossuprimidos, especialmente pacientes com diabetes mellitus. O diabetes favorece a infecção por causar vasculopatia de pequenos vasos, disfunção imunológica e alterações no cerúmen do conduto auditivo externo, como aumento do pH e redução da lisozima, tornando o local mais suscetível à proliferação bacteriana. Pacientes com diabetes tipo 1 costumam apresentar evolução mais grave.
Outros fatores predisponentes incluem HIV, neoplasias e quimioterapia. Em pacientes com HIV, a doença tende a surgir em idade mais jovem, com menor associação à Pseudomonas e maior frequência de infecções fúngicas, além de pior prognóstico.
Fisiopatologia da Otite externa maligna
A fisiopatologia da otite externa maligna inicia-se geralmente como uma otite externa simples, acometendo os tecidos moles do conduto auditivo externo. Posteriormente, a infecção dissemina-se pelos planos fasciais e seios venosos, causando erosão óssea e extensão para estruturas adjacentes.
A propagação ocorre principalmente pela junção osteocartilaginosa do conduto auditivo externo e pelas fissuras de Santorini, permitindo que a infecção alcance a base do crânio, os forames estilomastoideo e jugular e o canal do hipoglosso, evoluindo para osteomielite do osso temporal.
O acometimento dessas regiões pode gerar neuropatias cranianas, com manifestações como fraqueza facial, disfagia, rouquidão e fraqueza da língua e do ombro. Em casos mais avançados, a disseminação medial pode atingir o seio cavernoso e comprometer os nervos trigêmeo e abducente, indicando pior prognóstico.
A disseminação pode ocorrer em diferentes direções:
- Anterior: acometimento da parótida, músculos da mastigação, articulação temporomandibular e nervo facial.
- Medial: extensão para a gordura parafaríngea, nasofaringe, nervos cranianos inferiores, clivo e ápice petroso.
- Posterior: disseminação para o processo mastoide.
- Intracraniana: envolvimento da dura-máter, seios venosos, veia jugular, artéria carótida interna e seio cavernoso, caracterizando doença avançada.
Manifestações clínicas de Otite externa maligna
A otite externa maligna geralmente inicia-se como uma otite externa aparentemente comum, porém com evolução progressiva e refratária ao tratamento habitual. O sintoma mais característico é a otalgia intensa, contínua e desproporcional ao exame físico, frequentemente pior à noite. Além disso, é comum a presença de otorreia persistente, que não melhora com antimicrobianos tópicos convencionais.
Achados otológicos
Ao exame físico, os pacientes costumam apresentar:
- Pavilhão auricular eritematoso, edemaciado e doloroso;
- Edema importante do conduto auditivo externo;
- Sensibilidade intensa à palpação da região entre a mastoide e o ramo mandibular;
- Exsudato no conduto auditivo externo;
- Presença de tecido de granulação na junção ósseo-cartilaginosa do conduto auditivo externo, considerado um achado clássico, especialmente nas infecções por Pseudomonas aeruginosa.
Febre é incomum, e muitos pacientes não apresentam alterações significativas dos sinais vitais.
Comprometimento neurológico
Com a progressão da infecção para a base do crânio, podem surgir neuropatias cranianas. O nervo facial é o mais frequentemente acometido devido à sua proximidade com o conduto auditivo externo ósseo. As manifestações podem incluir:
- Paralisia facial periférica;
- Disfagia;
- Rouquidão;
- Fraqueza do ombro;
- Fraqueza e desvio da língua.
Em casos avançados, pode haver acometimento dos nervos trigêmeo e abducente, situação associada a pior prognóstico e maior extensão da doença.
Sinais de doença avançada
A disseminação intracraniana pode causar:
- Alterações do estado mental;
- Déficits neurológicos;
- Sinais de acometimento meníngeo ou intracraniano.
Esses achados sugerem extensão da infecção para estruturas intracranianas e indicam doença grave.
Diagnóstico de Otite externa maligna
O diagnóstico da otite externa maligna é baseado na associação entre quadro clínico, exames laboratoriais, culturas microbiológicas e métodos de imagem, sendo fundamental para confirmar a extensão da doença e monitorar a resposta terapêutica.
Exames laboratoriais
- Hemograma: o leucograma pode ser normal ou apresentar discreta leucocitose. Desvio à esquerda não é um achado frequente.
- Marcadores inflamatórios: a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR) geralmente encontram-se elevadas e são úteis para acompanhamento da resposta ao tratamento. Após o início da terapia adequada, o VHS costuma começar a reduzir em cerca de duas semanas.
- Glicemia: pacientes diabéticos devem realizar avaliação glicêmica rigorosa, pois a infecção pode agravar o controle metabólico. Em pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes, recomenda-se investigação para diabetes mellitus após o diagnóstico da doença.
- Cultura e biópsia: a coleta de secreção do conduto auditivo externo deve ser realizada preferencialmente antes do início da antibioticoterapia, permitindo identificação do agente etiológico e testes de sensibilidade antimicrobiana. A biópsia do conduto auditivo externo também é importante, especialmente em casos recorrentes, tanto para direcionar o tratamento quanto para excluir diagnósticos diferenciais, como neoplasias e colesteatoma.
Métodos de imagem
- Tomografia computadorizada (TC): a TC é útil para identificar erosão óssea e desmineralização, principalmente no conduto auditivo externo e mastoide. Também pode demonstrar destruição cortical óssea e apagamento dos planos gordurosos subtemporais.
- Ressonância magnética (RM): a RM apresenta melhor avaliação da extensão para tecidos moles, nervos cranianos e estruturas intracranianas. Além disso, detecta complicações como trombose venosa e disseminação intracraniana.
- Cintilografia óssea com tecnécio-99m (Tc-99m): é útil no diagnóstico inicial da osteomielite associada à doença. Entretanto, possui baixa utilidade no seguimento terapêutico, pois pode permanecer positiva mesmo após resolução clínica.
- Cintilografia com gálio-67 (Ga-67): permite melhor monitoramento da atividade inflamatória e da resposta ao tratamento, sendo frequentemente utilizada no acompanhamento da resolução da infecção.
- Cintilografia com índio-111 (In-111): método alternativo ao Ga-67 para avaliação da atividade inflamatória e monitoramento da doença.
- PET/CT: o PET/CT com fluorodesoxiglicose identifica tecidos metabolicamente ativos, podendo auxiliar tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento da infecção e na diferenciação com neoplasias.
Critérios diagnósticos
O diagnóstico pode ser baseado nos critérios de Cohen e Friedman, que incluem critérios maiores e menores.
Critérios maiores
- Otalgia intensa;
- Edema;
- Exsudato;
- Tecido de granulação no conduto auditivo externo;
- Microabscesso;
- Cintilografia óssea positiva;
- Falha do tratamento local por mais de uma semana.
Critérios menores
- Diabetes mellitus;
- Neuropatias cranianas;
- Alterações radiológicas;
- Condição debilitante;
- Idade avançada.
Para confirmação diagnóstica, todos os critérios maiores devem estar presentes.
Tratamento da otite externa maligna
O tratamento da otite externa maligna baseia-se principalmente no uso prolongado de antimicrobianos com atividade contra Pseudomonas aeruginosa, associado ao controle rigoroso das comorbidades, especialmente diabetes mellitus. A escolha terapêutica depende da gravidade da doença, da presença de complicações e do estado imunológico do paciente.
Tratamento ambulatorial
Pacientes imunocompetentes, com doença inicial e sem sinais de acometimento ósseo ou neurológico, podem ser tratados ambulatorialmente com:
- Ciprofloxacino oral, devido à excelente atividade antipseudomonas e boa absorção oral.
Espera-se melhora clínica em 48 a 72 horas. A persistência dos sintomas após esse período sugere falha terapêutica e necessidade de internação.
Indicações de internação hospitalar
A hospitalização é recomendada nos seguintes casos:
- Diabetes mellitus descompensado;
- Imunossupressão;
- Evidência de acometimento ósseo;
- Neuropatias cranianas;
- Extensão além dos tecidos moles do ouvido externo;
- Falha prévia do tratamento oral;
- Suspeita de resistência da Pseudomonas às fluoroquinolonas.
Antibioticoterapia intravenosa
Pacientes graves geralmente necessitam de terapia combinada com:
- Ciprofloxacino
associado a - Um beta-lactâmico antipseudomonas, como:
- cefepime;
- ceftazidima;
- piperacilina-tazobactam.
Nos casos de resistência bacteriana, podem ser utilizados antibióticos como meropenem. Aminoglicosídeos são evitados devido ao risco de ototoxicidade.
Após identificação do agente etiológico e do perfil de sensibilidade, o esquema antimicrobiano deve ser ajustado.
Tratamento conforme o agente etiológico
Infecção por Pseudomonas
Quando sensível, mantém-se ciprofloxacino. Em casos resistentes, utilizam-se beta-lactâmicos antipseudomonas conforme antibiograma.
Outros agentes bacterianos
Podem ocorrer infecções por Proteus spp, Klebsiella spp e Staphylococcus aureus, incluindo MRSA, sendo necessário direcionar o tratamento conforme cultura e sensibilidade.
Infecções fúngicas
Infecções por Aspergillus spp são raras, porém graves, sendo tratadas principalmente com voriconazol prolongado. Alternativas incluem anfotericina B lipossomal, isavuconazol e posaconazol.
Avaliação da resposta terapêutica
A resposta clínica deve ser reavaliada entre 48 e 72 horas após o início do tratamento. A melhora da dor costuma ser o primeiro sinal de resposta. VHS e PCR também auxiliam no monitoramento.
Na ausência de melhora clínica, deve-se:
- ampliar a cobertura antimicrobiana;
- investigar resistência bacteriana;
- considerar infecção fúngica;
- realizar biópsia para excluir neoplasia.
Duração do tratamento
- Infecções bacterianas: geralmente 6 a 8 semanas;
- Infecções fúngicas: frequentemente mais de 12 semanas.
A duração depende da melhora clínica, normalização dos marcadores inflamatórios e resolução radiológica progressiva.
Terapias adjuvantes
Desbridamento cirúrgico
Tem papel limitado e geralmente é reservado para:
- obtenção de biópsias profundas;
- infecções fúngicas;
- casos refratários.
Oxigenoterapia hiperbárica
Pode ser utilizada em casos selecionados, embora as evidências de benefício sejam limitadas.
Medidas com papel limitado
- Antibióticos tópicos não possuem papel importante no tratamento da doença estabelecida.
- Excisão cirúrgica extensa não é recomendada na prática atual.
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Referências
Hohman MH, Kelley C. Necrotizing (Malignant) Otitis Externa. [Updated 2023 Oct 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556138/
Jennifer Rubin Grandis, MD. Necrotizing (malignant) external otitis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
