E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Paralisia supranuclear progressiva, uma doença neurodegenerativa caracterizada por instabilidade postural precoce, parkinsonismo e dificuldade progressiva nos movimentos oculares verticais, levando a alterações motoras, cognitivas e da deglutição.
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Vamos nessa!
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Definição de Paralisia supranuclear progressiva
A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma doença neurológica rara e degenerativa, classificada como uma síndrome parkinsoniana atípica ou transtorno “Parkinson-plus”. A doença afeta progressivamente funções como movimento, marcha, equilíbrio, fala, deglutição, visão, movimentos oculares, humor e cognição.
Descrita pela primeira vez em 1964 por Steele, Richardson e Olszewski, a PSP foi associada inicialmente à paralisia do olhar supranuclear, rigidez axial progressiva, paralisia pseudobulbar e demência leve.
Atualmente, reconhece-se que a condição pode apresentar diferentes fenótipos clínicos, relacionados ao acúmulo anormal da proteína tau e à perda neuronal em diferentes áreas cerebrais. Apesar das variações clínicas, os pacientes apresentam características neuropatológicas semelhantes.
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Etiologia da Paralisia supranuclear progressiva
A etiologia da paralisia supranuclear progressiva (PSP) ainda é desconhecida. Acredita-se que o envelhecimento e fatores ambientais, como exposição a toxinas, possam estar envolvidos no desenvolvimento da doença.
A PSP também está relacionada ao acúmulo anormal da proteína tau no cérebro, levando à degeneração neuronal. Entre as possíveis causas desse processo estão mutações genéticas aleatórias, agentes infecciosos não convencionais e exposição prolongada a substâncias químicas presentes no ambiente.
Fisiopatologia da Paralisia supranuclear progressiva
A fisiopatologia da paralisia supranuclear progressiva (PSP) é caracterizada pelo acúmulo anormal da proteína tau no cérebro, especialmente da isoforma 4R-tau. Esse acúmulo ocorre principalmente em regiões como núcleo subtalâmico, globo pálido, estriado, substância negra, tronco encefálico e núcleo denteado do cerebelo, levando à degeneração neuronal progressiva.
Normalmente, a proteína tau participa da estabilização dos microtúbulos neuronais. Na PSP, ocorre hiperfosforilação da tau, reduzindo sua afinidade pelos microtúbulos e dificultando sua degradação. Como consequência, há formação de agregados anormais e emaranhados neurofibrilares, além de lesões em oligodendrócitos e astrócitos.
Macroscopicamente, observa-se atrofia cerebral, principalmente do lobo frontal, mesencéfalo e ponte, além de redução e alteração da coloração do núcleo subtalâmico e de estruturas cerebelares devido à perda de fibras mielinizadas.
Manifestações clínicas da Paralisia supranuclear progressiva
A paralisia supranuclear progressiva apresenta início insidioso e progressivo, geralmente com sintomas motores simétricos. A doença é uma síndrome parkinsoniana rígido-acinética, com predomínio de alterações axiais sobre as dos membros.
Alterações motoras e da marcha
Os sintomas iniciais mais comuns são dificuldade para caminhar e quedas frequentes, principalmente para trás, devido à perda dos reflexos posturais. A marcha costuma ser rígida, de base alargada e com postura ereta, diferindo da postura fletida típica da doença de Parkinson.
Os pacientes apresentam bradicinesia, micrografia e rigidez axial predominante no pescoço e tronco superior. Também pode ocorrer distonia cervical, frequentemente em retrocolo. Em fases mais avançadas, surgem disartria, disfagia e disfonia importantes.
Alterações oculomotoras
As alterações dos movimentos oculares são características da PSP. Inicialmente, ocorre lentificação das sacadas verticais, especialmente do olhar para baixo, podendo evoluir para oftalmoplegia supranuclear.
Outros achados incluem:
- dificuldade de convergência;
- blefaroespasmo;
- apraxia de abertura palpebral;
- redução do piscar.
Essas alterações conferem ao paciente uma expressão facial fixa de “surpresa” e podem causar dificuldades para leitura, alimentação e marcha.
Alterações cognitivas e comportamentais
O comprometimento cognitivo está relacionado principalmente à disfunção do lobo frontal. Os pacientes podem apresentar:
- déficit de funções executivas;
- perseveração motora;
- apatia;
- impulsividade;
- ansiedade;
- depressão;
- desinibição.
Em alguns casos, os sintomas cognitivos podem surgir precocemente.
Outros achados neurológicos
Alguns pacientes desenvolvem sinais piramidais, como hiperreflexia e sinal de Babinski. Pode haver também paralisia pseudobulbar, associada a alterações da fala e da expressão emocional.
Distúrbios do sono
Distúrbios do sono são relativamente frequentes, incluindo insônia e dificuldade para manter o sono, muitas vezes agravadas pela rigidez muscular.
Evolução clínica
A forma clássica da doença geralmente inicia por volta da sexta década de vida e apresenta progressão contínua, com sobrevida média aproximada de sete anos.
Diagnóstico da paralisia supranuclear progressiva
O diagnóstico da paralisia supranuclear progressiva (PSP) é essencialmente clínico, baseado na identificação dos sinais e sintomas característicos da doença, associados aos achados de neuroimagem. Em 2017, a International Parkinson and Movement Disorder Society publicou os critérios MDS-PSP, reconhecendo os diferentes fenótipos clínicos da doença.
Os critérios clássicos do NINDS-SPSP consideram como principais achados diagnósticos a paralisia supranuclear do olhar vertical e a instabilidade postural com quedas precoces, geralmente no primeiro ano da doença. Também podem estar presentes lentificação das sacadas verticais, rigidez e acinesia simétricas, retrocolo, disfagia, disartria e baixa resposta à levodopa, além de alterações cognitivas e comportamentais precoces.
Neuroimagem
A ressonância magnética (RM) pode demonstrar:
- atrofia do mesencéfalo;
- aumento do terceiro ventrículo e do aqueduto cerebral;
- atrofia da ponte e do cerebelo;
- degeneração do núcleo rubro;
- atrofia frontal e temporal em fases mais avançadas.
Um achado típico é o “sinal do beija-flor” (“hummingbird sign”), observado pela atrofia do mesencéfalo em cortes sagitais da RM.
Outros exames de imagem também podem auxiliar:
- o FDG-PET pode mostrar hipometabolismo frontossubcortical;
- o DaTscan evidencia redução da captação dopaminérgica no estriado, ajudando a diferenciar a PSP de algumas doenças semelhantes, embora não diferencie PSP da doença de Parkinson;
- o PET com marcador para tau é uma ferramenta promissora para diagnóstico e acompanhamento evolutivo.
O diagnóstico definitivo da PSP ainda depende de confirmação neuropatológica.
Tratamento da paralisia supranuclear progressiva
O tratamento da paralisia supranuclear progressiva (PSP) é principalmente sintomático e de suporte, já que ainda não existem terapias capazes de interromper a progressão da doença. Atualmente, diversos estudos buscam tratamentos modificadores da doença, especialmente voltados para a proteína tau.
Tratamento medicamentoso
Para os sintomas parkinsonianos, utiliza-se levodopa associada a um inibidor da dopa descarboxilase, como a carbidopa. Entretanto, a resposta costuma ser limitada ou ausente na maioria dos pacientes, embora alguns indivíduos com a forma PSP-P possam apresentar maior benefício. Outros agentes dopaminérgicos geralmente têm pouca eficácia, mas a amantadina pode ser testada em alguns casos.
As injeções de toxina botulínica podem ser úteis no tratamento de distonias focais, incluindo a apraxia de abertura palpebral. Não existem tratamentos eficazes estabelecidos para os sintomas cognitivos, e os inibidores da colinesterase podem melhorar a cognição, porém às vezes pioram os sintomas motores.
Reabilitação e suporte funcional
A fisioterapia e a terapia ocupacional são fundamentais no manejo da PSP, especialmente para treino de equilíbrio, prevenção de quedas e melhora da mobilidade. Técnicas de reabilitação vocal, como o Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), podem auxiliar alguns pacientes.
Também são importantes:
- orientação sobre deglutição e preparo alimentar para reduzir risco de aspiração;
- uso de andadores para marcha segura;
- cadeira de rodas em fases avançadas da doença.
Tratamentos avançados e pesquisas
A estimulação cerebral profunda (DBS) não demonstrou benefício significativo para marcha, equilíbrio e quedas, não sendo recomendada fora de protocolos de pesquisa.
Diversas terapias modificadoras da doença já foram estudadas, como riluzol, rasagilina, tideglusib e valproato de sódio, mas sem resultados eficazes até o momento. Pesquisas atuais focam em terapias direcionadas à proteína tau, incluindo anticorpos monoclonais anti-tau, estabilizadores de microtúbulos e inibidores da acetilação da tau.
Cuidados paliativos
Os cuidados paliativos têm papel essencial em todas as fases da doença, principalmente nos estágios avançados, visando controle de sintomas, conforto e melhora da qualidade de vida do paciente.
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Referências
Agarwal S, Gilbert R. Progressive Supranuclear Palsy. [Updated 2023 Mar 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526098/
Stewart A Factor, DOChristine Doss Esper, MD. Progressive supranuclear palsy (PSP): Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
