E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Atrofia de múltiplos sistemas, uma doença neurodegenerativa progressiva caracterizada pela combinação de disfunção autonômica, parkinsonismo e sinais cerebelares, resultando em comprometimento motor e autonômico significativo.
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Definição de Atrofia de múltiplos sistemas
A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é uma doença neurodegenerativa rara e progressiva caracterizada pela combinação de disfunção autonômica e alterações motoras, que podem incluir sinais parkinsonianos, cerebelares e piramidais.
A doença faz parte do grupo das sinucleinopatias, condições associadas ao acúmulo anormal da proteína alfa-sinucleína no sistema nervoso, assim como ocorre na Doença de Parkinson e na Demência com Corpos de Lewy.
A AMS é considerada um parkinsonismo atípico, pois compartilha algumas manifestações clínicas com a doença de Parkinson, mas apresenta características próprias e evolução distinta.
Entre seus principais achados estão hipotensão ortostática, alterações urinárias, rigidez, lentidão dos movimentos, instabilidade postural e sintomas cerebelares, como ataxia e dificuldade de coordenação motora.
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Epidemiologia e etiologia da Atrofia de múltiplos sistemas
A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é uma doença neurodegenerativa rara, que afeta aproximadamente 15.000 a 50.000 pessoas nos Estados Unidos e pode ocorrer em indivíduos de todos os grupos raciais. A maioria dos casos é esporádica, surgindo sem histórico familiar ou causa hereditária claramente definida.
A etiologia da doença permanece desconhecida, mas acredita-se que fatores genéticos contribuam para a suscetibilidade ao seu desenvolvimento. Algumas variantes genéticas relacionadas ao estresse oxidativo, à inflamação e a genes associados à Doença de Parkinson foram descritas, embora nenhum gene específico tenha sido identificado como causador da AMS.
A AMS é classificada como uma sinucleinopatia, caracterizada pelo acúmulo anormal da proteína alfa-sinucleína nos oligodendrócitos, células da glia responsáveis pela produção de mielina. Esse achado a diferencia da doença de Parkinson, na qual os depósitos da proteína ocorrem predominantemente nos neurônios.
Até o momento, não há evidências conclusivas sobre o papel de fatores ambientais no desenvolvimento da doença. Acredita-se que a AMS resulte da interação entre fatores genéticos e ambientais, que contribuem para o surgimento e a progressão da enfermidade.
Manifestações clínicas da atrofia de múltiplos sistemas
A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é caracterizada pela combinação variável de parkinsonismo, disfunção autonômica, sinais cerebelares e sinais piramidais. As manifestações iniciais podem envolver qualquer um desses sistemas, sendo a doença classificada em dois subtipos principais: AMS com predomínio parkinsoniano (AMS-P) e AMS com predomínio cerebelar (AMS-C). O início dos sintomas ocorre geralmente entre os 54 e 58 anos de idade.
Sintomas prodrômicos
Em alguns pacientes, manifestações inespecíficas podem surgir anos antes do diagnóstico. Entre os sintomas mais frequentes estão o transtorno comportamental do sono REM, a disfunção autonômica isolada, especialmente com sintomas urinários, e sinais motores discretos, como lentidão dos movimentos ou alterações sutis da coordenação.
Manifestações motoras
A AMS-P caracteriza-se principalmente por bradicinesia, rigidez, instabilidade postural, quedas precoces e tremor postural irregular. A progressão costuma ser rápida, e a resposta ao tratamento com levodopa geralmente é limitada. Distonia, mioclonias e outros distúrbios do movimento também podem estar presentes.
Na AMS-C predominam os sinais de comprometimento cerebelar, incluindo ataxia da marcha, incoordenação dos membros, disartria atáxica e alterações dos movimentos oculares, como nistagmo e dismetria.
Disfagia e alterações da fala
A disfagia é frequente em ambos os subtipos da doença. As alterações da fala podem variar conforme a forma clínica predominante. Pacientes com AMS-P frequentemente apresentam voz hipofônica e monótona, enquanto aqueles com AMS-C costumam desenvolver fala escandida, típica das síndromes cerebelares.
Alterações posturais
Alterações posturais são achados característicos da AMS. Entre as mais comuns estão a antecolis desproporcional, marcada pela flexão acentuada do pescoço para frente, e a camptocormia, caracterizada pela flexão importante do tronco durante a posição ortostática.
Disfunção autonômica
A disautonomia é uma das manifestações mais marcantes da doença e está presente na maioria dos pacientes. Os sintomas mais frequentes incluem urgência urinária, incontinência, retenção urinária, noctúria e dificuldade para o esvaziamento vesical.
Nos homens, a disfunção erétil costuma surgir precocemente. Hipotensão ortostática, constipação intestinal, redução da sudorese e intolerância ao calor também são manifestações comuns.
Distúrbios do sono e da respiração
Os distúrbios do sono são frequentes e podem anteceder os sintomas motores por vários anos. O transtorno comportamental do sono REM é uma das manifestações mais características.
Também podem ocorrer apneia obstrutiva do sono, sonolência diurna excessiva, síndrome das pernas inquietas e estridor laríngeo. Este último é particularmente sugestivo de AMS e está associado a evolução mais desfavorável.
Alterações cognitivas e neuropsiquiátricas
A função cognitiva costuma permanecer relativamente preservada quando comparada a outras doenças neurodegenerativas. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar déficit executivo leve, redução da fluência verbal e dificuldades de planejamento. Sintomas neuropsiquiátricos, como ansiedade, depressão, fadiga e labilidade emocional, também são frequentes.
Outros achados
Outras manifestações incluem fenômeno de Raynaud, extremidades frias e alterações vasomotoras. Alterações do olfato podem ocorrer, mas geralmente são menos intensas do que aquelas observadas na Doença de Parkinson.
Diagnóstico da Atrofia de múltiplos sistemas
O diagnóstico da atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é essencialmente clínico e deve ser considerado em pacientes adultos com parkinsonismo e/ou síndrome cerebelar progressiva associados a sinais precoces ou graves de disfunção autonômica. Não existe um exame laboratorial ou de imagem capaz de confirmar isoladamente o diagnóstico, especialmente nas fases iniciais da doença.
Avaliação clínica
A anamnese e o exame neurológico constituem a base da investigação diagnóstica. Devem ser avaliados a idade de início dos sintomas, a velocidade de progressão da doença e a presença de manifestações autonômicas, motoras e do sono. Em comparação com a Doença de Parkinson, a AMS geralmente apresenta início mais precoce, evolução mais rápida, instabilidade postural e quedas precoces, além de menor comprometimento cognitivo.
A investigação dos sintomas autonômicos é fundamental e deve incluir questionamentos sobre urgência urinária, incontinência, dificuldade para urinar, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, disfunção erétil e sintomas de hipotensão ortostática, como tontura, síncope e quedas relacionadas à mudança de posição.
Avaliação da resposta à levodopa
Todos os pacientes com parkinsonismo devem ser submetidos a um teste terapêutico com levodopa. Diferentemente da doença de Parkinson, na qual a resposta costuma ser significativa e sustentada, os pacientes com AMS geralmente apresentam resposta discreta, transitória ou ausente. Apesar disso, cerca de 30% a 50% dos pacientes podem apresentar algum benefício inicial, o que torna necessária uma avaliação cuidadosa ao longo do tempo.
Exames complementares
A ressonância magnética cerebral deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de AMS, principalmente para excluir outras causas de parkinsonismo ou ataxia. Além disso, alguns achados podem reforçar a suspeita diagnóstica, como atrofia do putâmen, ponte, pedúnculos cerebelares médios e cerebelo, além do sinal da “cruz quente” (“hot cross bun sign”), característico do comprometimento pontocerebelar.
Outros exames podem ser utilizados em situações específicas. Estudos urodinâmicos auxiliam na avaliação das alterações urinárias, enquanto o teste de inclinação (tilt test) pode confirmar a presença de hipotensão ortostática neurogênica. A polissonografia é útil para documentar transtorno comportamental do sono REM e distúrbios respiratórios relacionados ao sono.
Critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos mais recentes da Movement Disorder Society, publicados em 2022, classificam a doença em AMS clinicamente estabelecida e AMS clinicamente provável.
O diagnóstico de AMS clinicamente estabelecida exige doença progressiva de início na vida adulta, presença de disfunção autonômica significativa, parkinsonismo pouco responsivo à levodopa ou síndrome cerebelar, características clínicas de suporte e pelo menos um marcador compatível na ressonância magnética, além da ausência de sinais que sugiram diagnósticos alternativos.
Já o diagnóstico de AMS clinicamente provável apresenta critérios menos rigorosos, permitindo o reconhecimento da doença em fases mais precoces. Nesses casos, basta a combinação de dois dos três elementos centrais da doença: disfunção autonômica, parkinsonismo ou síndrome cerebelar, associados a pelo menos uma característica clínica de suporte.
Diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é a Doença de Parkinson. Outras condições que devem ser consideradas incluem a Paralisia Supranuclear Progressiva, a Degeneração Corticobasal, as ataxias espinocerebelares hereditárias e outras causas de disautonomia, parkinsonismo ou ataxia.
O diagnóstico da AMS baseia-se principalmente na identificação da associação entre disfunção autonômica, parkinsonismo e/ou síndrome cerebelar progressivos, complementada por exames de imagem e testes auxiliares que reforçam a suspeita clínica e excluem outras doenças.
Tratamento da Atrofia de múltiplos sistemas
Atualmente, não existe tratamento capaz de interromper ou reverter a progressão da atrofia de múltiplos sistemas (AMS). Dessa forma, o manejo é predominantemente sintomático e multidisciplinar, com o objetivo de aliviar os sintomas, reduzir complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Tratamento dos sintomas motores
Os sintomas motores da AMS costumam apresentar resposta limitada às terapias farmacológicas. Apesar disso, recomenda-se um teste terapêutico com levodopa associada a um inibidor da descarboxilase periférica, como carbidopa ou benserazida, principalmente nos pacientes com a forma parkinsoniana da doença. Embora a maioria apresente resposta discreta ou transitória, cerca de 30% a 50% dos pacientes podem obter algum benefício clínico.
A amantadina também pode ser utilizada em alguns casos, mas sua eficácia é limitada e pode agravar sintomas como constipação, hipotensão ortostática e alucinações. Os agonistas dopaminérgicos são pouco utilizados, pois raramente proporcionam melhora significativa e frequentemente pioram a hipotensão ortostática e outros sintomas autonômicos.
A fisioterapia desempenha papel fundamental na prevenção de quedas, manutenção da mobilidade e redução de contraturas. A terapia ocupacional auxilia na preservação da independência funcional, enquanto a fonoaudiologia é importante para o manejo dos distúrbios da fala e da deglutição.
Em pacientes com distonias focais, como distonia cervical e blefaroespasmo, a aplicação de toxina botulínica pode proporcionar alívio sintomático.
Tratamento da hipotensão ortostática
A hipotensão ortostática neurogênica é uma das manifestações mais incapacitantes da AMS. O tratamento inclui medidas não farmacológicas, como aumento da ingestão de líquidos, uso de meias compressivas, elevação da cabeceira da cama e evitar mudanças bruscas de posição. Quando necessário, podem ser utilizados medicamentos específicos para elevar a pressão arterial e reduzir os sintomas.
Nos casos de hipotensão pós-prandial, recomenda-se evitar refeições volumosas, reduzir a ingestão de carboidratos, ingerir líquidos durante as refeições e evitar permanecer em pé logo após comer.
Tratamento das alterações urinárias
Os sintomas urinários são muito frequentes e exigem acompanhamento regular. Medidas comportamentais, como treinamento vesical e controle da ingestão de líquidos, podem ser úteis. Entre os medicamentos, os agonistas beta-3 adrenérgicos, especialmente o mirabegrona, costumam ser preferidos devido ao menor risco de efeitos cognitivos.
Fármacos antimuscarínicos também podem ser utilizados, embora devam ser prescritos com cautela devido ao risco de constipação e comprometimento cognitivo. Em pacientes com retenção urinária significativa, pode ser necessária a realização de cateterismo intermitente, e nos casos avançados pode ser indicado cateter suprapúbico permanente.
Tratamento dos sintomas gastrointestinais
A constipação é extremamente comum e deve ser tratada com aumento da ingestão de líquidos, dieta rica em fibras e uso de suplementos de fibras. Quando essas medidas são insuficientes, podem ser utilizados laxativos e agentes pró-secretórios, como lactulose, lubiprostona, linaclotida e plecanatida.
Tratamento da disfagia
A disfagia deve ser monitorada regularmente por meio de avaliação fonoaudiológica. Exames como videofluoroscopia da deglutição podem auxiliar na identificação do risco de aspiração. Em casos avançados, pode ser necessária a realização de gastrostomia para garantir suporte nutricional adequado.
Tratamento dos distúrbios do sono e respiratórios
O estridor laríngeo e os distúrbios respiratórios relacionados ao sono estão associados a pior prognóstico e requerem avaliação especializada. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) constitui o tratamento inicial mais utilizado, podendo reduzir os sintomas respiratórios noturnos. Nos casos graves ou refratários, pode ser necessária a realização de traqueostomia.
O transtorno comportamental do sono REM pode ser tratado com medidas de segurança ambiental e medicamentos como melatonina ou clonazepam.
Tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos
Ansiedade e depressão são frequentes ao longo da evolução da doença e podem exigir acompanhamento psicológico ou psiquiátrico. Quando indicado, podem ser utilizados antidepressivos associados a intervenções psicoterapêuticas.
Cuidados de suporte
O acompanhamento multidisciplinar é essencial e envolve neurologistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, urologistas, nutricionistas, pneumologistas e profissionais de saúde mental. Além disso, grupos de apoio para pacientes e familiares podem contribuir para o enfrentamento da doença e para a melhora da qualidade de vida.
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Referências
Stewart A Factor, DOChristine Doss Esper, MD. Multiple system atrophy: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2026. Disponível em: UpToDate
Stewart A Factor, DOChristine Doss Esper, MD. Multiple system atrophy: Prognosis and treatment. UpToDate, 2026. Disponível em: UpToDate
