E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Disfagia orofaríngea, uma condição caracterizada pela dificuldade na transferência do alimento da boca para o esôfago, geralmente relacionada a alterações neurológicas, musculares ou estruturais da orofaringe.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Disfagia orofaríngea
A disfagia orofaríngea, também chamada de disfagia de transferência, é um distúrbio caracterizado pela dificuldade em iniciar a deglutição, decorrente de alterações na faringe, no esôfago proximal ou na disfunção do esfíncter esofágico superior.
Durante a deglutição, o paciente pode apresentar regurgitação nasofaríngea, episódios de aspiração e sensação de alimento residual na faringe após engolir. Trata-se de uma forma de disfagia relacionada à fase oral e faríngea da deglutição, diferindo da disfagia esofágica, na qual a sensação de alimento parado ocorre alguns segundos após o início da deglutição.
Fisiologia da deglutição
A deglutição é um processo neuromuscular complexo que ocorre de forma coordenada e envolve mais de 30 músculos e diversos nervos cranianos. Em condições normais, ela acontece de maneira automática centenas de vezes ao dia e é dividida em três fases: oral preparatória, faríngea e esofágica.
Na fase oral preparatória, que é voluntária, o alimento é mastigado e transformado em um bolo alimentar adequado para ser engolido. A língua desempenha papel fundamental ao posicionar e impulsionar o bolo alimentar em direção à faringe, enquanto o palato mole se eleva para impedir refluxo nasal.
A fase faríngea inicia-se de forma reflexa após o disparo da resposta da deglutição. Nessa etapa, o bolo alimentar é conduzido pela faringe em direção ao esôfago por meio de contrações musculares coordenadas. Simultaneamente, ocorre elevação da laringe e do osso hioide, fechamento da via aérea e relaxamento do esfíncter esofágico superior, mecanismos essenciais para prevenir aspiração pulmonar.
Por fim, na fase esofágica, ondas peristálticas do esôfago, associadas ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior, promovem a progressão do bolo alimentar até o estômago.
Etiologia e fisiopatologia da disfagia orofaríngea
A disfagia orofaríngea ocorre por alterações que comprometem a fase oral preparatória e/ou a fase faríngea da deglutição. Sua fisiopatologia envolve falhas na coordenação neuromuscular, alterações estruturais da orofaringe ou disfunções do esfíncter esofágico superior, levando à dificuldade de iniciar a deglutição, estase alimentar, penetração laríngea e aspiração.
Distúrbios da fase oral preparatória
A fase oral preparatória depende de mastigação adequada, produção salivar suficiente, integridade da mucosa oral e coordenação neuromuscular eficiente. Alterações nesses mecanismos podem prejudicar a formação e o transporte do bolo alimentar.
Entre as principais causas estão:
- Má dentição, que compromete a mastigação adequada do alimento.
- Redução da salivação, observada na síndrome de Sjögren, após radioterapia de cabeça e pescoço ou pelo uso de medicamentos como anticolinérgicos, anti-histamínicos e anti-hipertensivos.
- Doenças neurológicas, especialmente o acidente vascular cerebral (AVC), que pode causar diminuição do controle lingual, atraso do reflexo da deglutição e fraqueza da musculatura laringofaríngea.
- Doença de Parkinson, principalmente em fases avançadas, em que ocorre o chamado “lingual pumping”, movimento repetitivo e ineficaz da língua que impede a progressão do bolo alimentar.
- Lesões inflamatórias ou traumáticas da mucosa orofaríngea, como mucosite, úlceras aftosas, lesões herpéticas e traumas, que dificultam o processamento do bolo alimentar.
Distúrbios da fase faríngea
A fase faríngea exige coordenação neuromuscular precisa para propulsionar o bolo alimentar, proteger a via aérea e permitir o relaxamento adequado do esfíncter esofágico superior (EES).
Diversas alterações estruturais e funcionais podem comprometer essa etapa:
- Doenças neurológicas centrais e periféricas, como AVC, esclerose lateral amiotrófica e miastenia gravis, prejudicam a coordenação muscular necessária para a deglutição.
- Miopatias, como a distrofia muscular oculofaríngea, levam à fraqueza muscular progressiva e disfagia.
- Na doença de Parkinson, além do atraso do reflexo da deglutição, há fraqueza da contração faríngea, favorecendo acúmulo de resíduos alimentares nas valéculas e recessos piriformes.
Disfunção do esfíncter esofágico superior
A complacência reduzida ou o relaxamento incompleto do EES dificultam a passagem do bolo alimentar da faringe para o esôfago.
As principais causas incluem:
- Doença de Parkinson, frequentemente associada à abertura reduzida do EES.
- Disfunção cricofaríngea primária, condição rara caracterizada por relaxamento inadequado do EES e falta de coordenação entre faringe e esfíncter.
Alterações estruturais
Algumas lesões estruturais podem causar obstrução mecânica da deglutição:
- Barra cricofaríngea, achado radiológico decorrente de redução da complacência do EES.
- Divertículo de Zenker, resultante do aumento crônico da pressão hipofaríngea, levando à protrusão da mucosa entre fibras musculares da faringe. Quando volumoso, pode comprimir o lúmen esofágico e causar disfagia.
- Divertículo de Killian-Jamieson, menos frequente, localizado na parede anterolateral do esôfago cervical proximal.
- Neoplasias da orofaringe, principal causa de obstrução local.
- Anéis e membranas cervicais, osteófitos cervicais e massas parafaríngeas ou retrofaríngeas, que podem dificultar a passagem do bolo alimentar por efeito compressivo.
Manifestações clínicas da disfagia orofaríngea
A disfagia orofaríngea caracteriza-se principalmente pela dificuldade de transferir o alimento da boca para a faringe, geralmente logo no início da deglutição. Os pacientes frequentemente relatam sensação de obstrução ou “alimento parado” na região cervical.
Os sintomas mais comuns incluem:
- Dificuldade para iniciar a deglutição;
- Tosse ou engasgos durante a alimentação;
- Sensação de sufocamento ao ingerir líquidos ou sólidos;
- Sialorreia (baba excessiva);
- Regurgitação nasal ou oral de alimentos;
- Sensação de resíduo alimentar na garganta após engolir.
Muitos pacientes apresentam episódios recorrentes de aspiração, podendo evoluir com pneumonias aspirativas, além de perda ponderal e desnutrição devido à redução da ingestão alimentar.
Na tentativa de facilitar a passagem do bolo alimentar, os pacientes frequentemente desenvolvem mecanismos compensatórios, como modificar a posição da cabeça e do pescoço durante a deglutição, estender o pescoço ou utilizar os dedos para auxiliar o posicionamento do alimento na cavidade oral.
Também é comum a adaptação progressiva da dieta, com preferência por alimentos líquidos ou pastosos. Em casos graves, alguns pacientes passam a depender exclusivamente de dieta líquida antes de procurar atendimento médico.
Diagnóstico da Disfagia orofaríngea
O diagnóstico da disfagia orofaríngea baseia-se principalmente na história clínica e na identificação da dificuldade de transferir o alimento da boca para a faringe. Os pacientes geralmente relatam dificuldade para iniciar a deglutição, sensação de alimento parado na região cervical, tosse, engasgos, regurgitação nasal e episódios de aspiração durante a alimentação.
Além de confirmar a presença de disfagia orofaríngea, a avaliação diagnóstica deve diferenciar essa condição de outras causas de sintomas cervicais, especialmente a disfagia esofágica e a sensação de globo faríngeo.
Exames complementares
Os exames complementares são direcionados conforme a suspeita clínica e têm como objetivos identificar a causa da disfagia, avaliar a mecânica da deglutição e determinar o risco de aspiração.
Videofluoroscopia da deglutição (deglutograma com bário modificado)
É um dos principais exames na avaliação da disfagia orofaríngea. Permite análise dinâmica da deglutição em tempo real, avaliando:
- Elevação da laringe e do osso hioide;
- Relaxamento do esfíncter esofágico superior;
- Contrações faríngeas;
- Penetração laríngea e aspiração;
- Estase alimentar em recessos faríngeos.
Também possibilita testar diferentes consistências alimentares e posições da cabeça durante a deglutição.
Nasofibrolaringoscopia
A nasofibrolaringoscopia permite avaliação anatômica detalhada da orofaringe, hipofaringe e laringe, sendo útil para identificar lesões estruturais, acúmulo de secreções e alterações funcionais.
FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)
A avaliação endoscópica funcional da deglutição consiste na introdução transnasal de um endoscópio flexível para observação direta das estruturas faríngeas durante a deglutição de alimentos e líquidos.
O FEES apresenta vantagens importantes:
- Pode ser realizado à beira do leito;
- Não utiliza radiação;
- Permite avaliação de secreções faríngeas;
- Auxilia na detecção de aspiração e penetração laríngea;
- Possibilita avaliação sensitiva laríngea.
Manometria faríngea e do esfíncter esofágico superior
A manometria avalia quantitativamente as pressões e o relaxamento do esfíncter esofágico superior (EES), sendo útil principalmente nos distúrbios motores faríngeos e nas disfunções cricofaríngeas.
Pode identificar:
- Hipertonia ou hipotonia do EES;
- Relaxamento incompleto do EES;
- Discoordenação entre faringe e esfíncter;
- Alterações associadas a doenças neuromusculares.
A manometria de alta resolução oferece análise mais precisa da dinâmica da deglutição e pode auxiliar na seleção de pacientes candidatos à miotomia cricofaríngea.
Tratamento da Disfagia orofaríngea
O tratamento da disfagia orofaríngea tem como principais objetivos melhorar a transferência do bolo alimentar da boca para o esôfago, reduzir o risco de aspiração pulmonar, tratar a doença de base e garantir adequado suporte nutricional e hidratação do paciente.
- Tratamento da doença de base: Sempre que possível, deve-se tratar a causa responsável pela disfagia, incluindo infecções, doenças neurológicas, neoplasias de cabeça e pescoço, estenoses ou alterações estruturais da orofaringe e do esôfago proximal.
- Reabilitação da deglutição: A terapia fonoaudiológica é indicada principalmente nos casos leves a moderados e envolve treinamento funcional da deglutição, fortalecimento muscular e adaptação de estratégias que facilitem a passagem segura do alimento.
- Manobras compensatórias: Técnicas como flexão cervical anterior (“chin tuck”), rotação da cabeça, deglutição com esforço, deglutição supraglótica e manobra de Mendelsohn podem melhorar a proteção das vias aéreas, favorecer a propulsão do bolo alimentar e reduzir resíduos faríngeos.
- Modificações dietéticas: A adaptação da consistência alimentar pode reduzir episódios de aspiração. Medidas como espessamento de líquidos, redução do volume das porções, alternância entre sólidos e líquidos e uso de utensílios adaptados frequentemente melhoram a segurança alimentar.
- Nutrição enteral: Em pacientes com disfagia grave, incapacidade de manter alimentação oral segura ou alto risco de broncoaspiração, pode ser necessária nutrição enteral por sonda nasoenteral ou gastrostomia.
- Miotomia cricofaríngea: Esse procedimento cirúrgico é indicado em pacientes com disfunção do esfíncter esofágico superior, especialmente na disfunção cricofaríngea primária, promovendo redução da resistência funcional à passagem do bolo alimentar.
- Dilatação cricofaríngea: A dilatação endoscópica com balão pode ser utilizada como alternativa terapêutica em pacientes sem condições cirúrgicas, embora frequentemente sejam necessárias sessões repetidas.
- Toxina botulínica: A injeção de toxina botulínica no músculo cricofaríngeo pode reduzir o tônus muscular e melhorar a deglutição em casos selecionados, porém seus efeitos são temporários e existe risco de piora da aspiração.
- Estimulação elétrica neuromuscular: Essa modalidade terapêutica utiliza estímulos elétricos para fortalecer a musculatura envolvida na deglutição e pode ser associada à terapia fonoaudiológica, embora seu benefício ainda permaneça em investigação.
- Tratamento das causas estruturais: Alterações anatômicas, como tumores, estenoses, membranas esofágicas e divertículo de Zenker, podem exigir tratamento cirúrgico, endoscópico ou radioterápico, conforme a etiologia e gravidade do quadro.
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Referências
Anthony J Lembo, MD. Oropharyngeal dysphagia: Etiology and pathogenesis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Anthony J Lembo, MD. Oropharyngeal dysphagia: Clinical features, diagnosis, and management. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
