Resumo sobre morfina: indicações, farmacologia e mais!

Visão geral

A morfina é o protótipo do agente opióide e continua sendo amplamente utilizada no tratamento de dores moderadas a grave, inclusive em pacientes oncológicos. Seu uso tem sido associado a dependência química e intoxicações graves. 

Indicações e dosagem

Sua administração é mais frequente pela via oral, intravenosa, além de peridural e intratecal para controle de dor crônica ou durante anestesia peridural. 

Dor aguda

Sua indicação principal no dia a dia é para manejo da dor intensa, refratárias a medidas analgésicas simples como AINEs, suficiente para exigir um analgésico opióide, visto que a morfina proporciona alívio significativo aos pacientes que sofrem com a dor. Exemplos de indicação na dor aguda incluem:

• Traumas e fraturas
• Controle inicial da dor na unidade de recuperação pós-anestésica
• Controle contínuo da dor em estados pós-cirúrgicos
• Dor vaso-oclusiva aguda na doença falciforme
• Dor musculoesquelética
• Dor abdominal
• Dor torácica
• Cefaleia em pacientes que não respondem aos agentes de primeira e segunda linha.

#Ponto importante: No cenário de infarto agudo do miocárdio, a morfina intravenosa deve ser evitada, se possível, e reservada para pacientes com um nível inaceitável de dor, uma vez que um grande estudo retrospectivo associou seu uso a um aumento do risco ajustado de morte. 

A dosagem de infusão depende se são virgens de tratamento, se fizeram tratamento recente com opiáceos ou se já fizeram uso crônico da medicação, visto que neste último grupo podem ser necessárias doses maiores de início para alcançar resposta terapêutica adequada.  

A dose para pacientes virgens de morfina se inicia com 10 mg via oral a cada 4 horas conforme necessário ou 1 a 4 mg via endovenosa (em bolus) a cada 1 a 4 horas conforme necessário. Se a dor não for aliviada, pode-se aumentar a dose até 30 mg via oral a cada 4 horas ou até 10 mg a cada 4 horas via endovenosa. 

Além disso, a morfina pode ser usada em solução de infusão contínua, sendo que a infusão deve ser feita dentro de uma faixa de 2 a 30 mg/hora, calibrando de acordo com a resposta terapêutica e surgimento de sintomas adicionais. Este tipo de administração é muito utilizada em UTIs para controle da dor em pacientes que podem ser monitorizados continuamente. 

Dor crônica

Situações clínicas que se beneficiam significativamente do uso da morfina crônica incluem gerenciamento de cuidados paliativos em doenças terminais ou fim de vida.  

#Ponto importante: Os opióides não são a terapia preferencial para dor crônica não oncológica devido a evidências insuficientes de benefício e risco de danos graves. Nesses pacientes, podem ser considerados apenas se os pacientes apresentarem melhora clinicamente significativa na dor e na função que supera os riscos de segurança do paciente.

A dose oral é de 5 a 30 mg a cada 4 horas, conforme necessário. A forma IV ou subcutânea é reservada para exacerbações agudas ou para aqueles que não toleram a administração oral, com dose inicial de 2 a 5 mg a cada 2 a 4 horas conforme necessário. 

Existem formulações de liberação estendida, que diminuem a necessidade de tomadas e possivelmente efeitos colaterais, mas seu uso deve ser reservado para pacientes que receberam opioides diariamente por mais de 1 semana, mas continuam a sentir dor intensa e contínua. 

Efeitos adversos da morfina

Efeitos indesejáveis mais comuns:

• Constipação (9%) 
• Sonolência (9%)
• Náuseas e vômitos
• Retenção urinária
• Tontura 

Efeitos colaterais mais graves incluem depressão respiratória, dose-dependente, que se associam a mortes. Além disso, a interrupção abrupta ou a redução da dose em pacientes fisicamente dependentes foi associada a uma grave síndrome de abstinência induzida por opioides, provocando dor descontrolada, tentativas de encontrar outros opioides de forma ilicita e suicídio. 

Outros efeitos menos comuns incluem reações de hipersensibilidade, disforia, agitação, boca seca, anorexia e espasmo do trato biliar, rubor, bradicardia, hipotensão e síncope. 

Contraindicações

Devido aos efeitos colaterais citados, deve ser evitados em pacientes com depressão respiratória grave e exacerbação da asma brônquica aguda ou grave em ambiente não monitorado, pois a morfina pode diminuir ainda mais o impulso respiratório. 

Pela alta taxa de constipação deve ser evitada em pacientes com abdome agudo obstrutivo, incluindo íleo paralítico conhecido ou suspeito. Além disso, é contraindicado em casos de hipersensibilidade grave à morfina ou a qualquer componente da formulação, sendo que a documentação de reatividade cruzada alergênica para outros opioides é limitada.

Também é necessário cautela com o uso concomitante de inibidores da monoamina oxidase (IMAO), pois esses medicamentos têm um efeito aditivo com a morfina. Essa combinação pode desencadear hipotensão grave, síndrome da serotonina ou aumentar a depressão respiratória nos pacientes. 

Também é considerado por muitos como uma contra-indicação fornecer opioides a indivíduos com histórico de uso abusivo ou síndrome de abstinência por uso de opióides. 

Características farmacológicas da morfina

Farmacodinâmica 

Os receptores opióides medeiam a analgesia induzida pela morfina. Essa conclusão baseia-se na observação de que o camundongo com ausência do receptor de opióides não apresenta analgesia nem efeitos colaterais em resposta à administração de morfina. A morfina possui afinidade especificamente pelos receptores delta, kappa e mu-opioides. 

Os opióides agem em várias partes do corpo, alcançando seu efeito analgésico através de distribuição seriada e efeito sinérgico dos receptores opióides, que quando ativados inibem fluxo de informação da periferia para o cérebro.  

No cérebro, diminuem a reação emocional à dor e alteram o humor e causam sonolência. No tronco encefálico, os opióides aumentam a atividade das células que fornecem inervação inibitória descendente à medula espinhal, neste local, provocam também náusea e depressão respiratória. Os opióides espinhais inibem a liberação das vesículas sinápticas dos aferentes primários e hiperpolarizam os neurônios pós-sinápticos. Há também evidências de que a estimulação dos receptores opióides periféricos diminui a ativação dos aferentes primários. 

Farmacocinética

A morfina apresenta absorção variada, com elevado efeito de primeira passagem limitando a biodisponibilidade oral. Após a conjugação hepática com os metabólitos glicuronídeos, a eliminação renal geralmente ocorre em 24 horas. 

#Ponto importante: A insuficiência renal permite o acúmulo de um metabólito ativo morfina-6-glicuronídeo, que também possui propriedades estimulantes do receptor mu. Assim, o ajuste da dose é necessário para evitar intoxicação em pacientes com depuração de creatinina inferior a 30 mL/minuto. 

Veja também:

• Resumo sobre fentanil: indicações, farmacologia e mais!
• Resumo sobre amitriptilina: indicações, farmacologia e mais!
• Resumo sobre dexametasona 
• Resumo sobre dopamina
• Resumo sobre corticoides: indicações, farmacologia e mais!
• Resumo de dor ciática (ciatalgia)

Referências bibliográficas:

• Murphy PB, Bechmann S, Barrett MJ. Morfina. [Atualizado em 20 de junho de 2022]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526115/
• Morphine: Drug information. Uptodate.
• Bulário profissional Dimorf – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
• Crédito da imagem em destaque: Pexels