Resumo sobre Síndrome do esmagamento: definição, manifestações clínicas e mais!

E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Síndrome do Esmagamento, uma condição grave que ocorre após trauma muscular extenso, levando à liberação de conteúdo intracelular na circulação, como potássio e mioglobina, com risco elevado de insuficiência renal aguda e arritmias fatais.

O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.

Vamos nessa!

Definição de Síndrome do Esmagamento

A síndrome do esmagamento é uma condição clínica caracterizada pelas manifestações sistêmicas decorrentes de uma lesão por esmagamento, resultando em disfunção orgânica — com destaque para a lesão renal aguda (LRA) — e podendo evoluir para óbito. 

Essa síndrome representa a consequência sistêmica da rabdomiólise, ou seja, da lesão muscular grave com liberação de conteúdo intracelular para a circulação. Ocorre tipicamente após trauma físico com compressão prolongada do tronco, membros ou outras regiões corporais, seja por acidentes industriais, agrícolas, desabamentos ou desastres naturais, como terremotos. 

Também pode surgir em situações não traumáticas, como em pacientes imobilizados por longos períodos devido à intoxicação, anestesia, AVC ou coma, sendo comum nesses casos o envolvimento do glúteo ou de membros comprimidos contra superfícies rígidas ou entre si, levando à síndrome compartimental.

Após a liberação da força compressiva, pode haver agravamento do quadro local com necrose muscular, disfunção neurológica e edema acentuado, além de repercussões sistêmicas rápidas e potencialmente fatais. 

A liberação maciça de potássio, fósforo e mioglobina no momento da descompressão pode desencadear arritmias graves e morte súbita, fenômeno conhecido como “morte sorridente”, quando a vítima aparenta estar bem logo após o resgate, mas sofre colapso em minutos. Além da LRA, pode ocorrer lesão multissistêmica. A síndrome do esmagamento é, inclusive, a segunda principal causa de morte em terremotos, perdendo apenas para o trauma direto.

Manejo pré-hospitalar e extricação em casos de síndrome do esmagamento

O manejo adequado de vítimas com lesões por esmagamento começa ainda no local do acidente, especialmente em cenários de desastres naturais, colapsos estruturais ou acidentes de grande escala. 

A extricação, ou seja, a remoção segura da vítima do ambiente de aprisionamento, exige estratégias específicas, principalmente quando há risco de desabamentos secundários e necessidade de cuidados médicos em espaços confinados. 

Nesse contexto, surgem as equipes especializadas em medicina de espaço confinado (CSM), que atuam com protocolos de segurança e suporte à vida, frequentemente em ambientes instáveis e com múltiplos riscos.

O tempo de aprisionamento está fortemente associado à mortalidade, sendo a hidratação precoce com soro fisiológico um dos pilares da prevenção da síndrome do esmagamento e da lesão renal aguda subsequente. 

O uso de tourniquetes para impedir a liberação de toxinas da musculatura comprimida não é recomendado, salvo em ambientes com recursos extremamente limitados. Já procedimentos como fasciotomia ou amputação devem ser evitados em campo, a menos que sejam indispensáveis para salvar a vida do paciente.

Além disso, a triagem e o transporte das vítimas devem seguir protocolos que priorizam pacientes com maior chance de sobrevivência. Em eventos com múltiplas vítimas, o uso estratégico de espaços alternativos para triagem e atendimento rápido dos casos leves evita a sobrecarga dos serviços hospitalares e garante que pacientes graves recebam cuidados intensivos e oportunos.

Manifestações clínicas da Síndrome do Esmagamento

A síndrome do esmagamento é caracterizada por manifestações locais e sistêmicas que decorrem tanto da lesão direta por compressão quanto dos efeitos da isquemia e reperfusão. As principais alterações clínicas envolvem os sistemas musculoesquelético, cardiovascular, respiratório e renal.

Manifestações locais

• Lesão em extremidades: A apresentação clínica pode variar desde edema e eritema até bolhas, púrpura, fraturas expostas e membros isquêmicos ou mutilados.
• Síndrome compartimental: Pode ocorrer devido ao aumento da pressão intra-compartimental, causado pelo edema e pela reperfusão, levando à dor intensa, parestesia, palidez e perda de função motora.
• Rabdomiólise: Resultante da necrose muscular, leva à liberação de mioglobina, potássio e fósforo na circulação.

Alterações hemodinâmicas

• Hipovolemia: Frequentemente presente, pode ser causada por:
  • Hemorragia externa ou interna;
  • Perdas para o terceiro espaço;
  • Desidratação durante o aprisionamento;
  • Queimaduras.
• Choque hipovolêmico ou distributivo: Manifesta-se por taquicardia, enchimento capilar lento, pulso fraco e hipotensão. O estado de choque agrava a isquemia tecidual e aumenta o risco de lesão renal aguda.

Complicações respiratórias

• Asfixia traumática: Ocorre após compressão torácica intensa, levando a:
  • Cianose cervicofacial;
  • Edema facial e cervical;
  • Hemorragias subconjuntivais;
  • Petéquias na face, pescoço e parte superior do tórax.
• Outras lesões torácicas:
  • Contusão pulmonar ou cardíaca;
  • Pneumotórax e hemotórax;
  • Fraturas de costelas;
  • Lesões viscerais.
• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): Pode surgir por múltiplos fatores, como:
  • Grande volume de fluidos;
  • Resposta inflamatória sistêmica;
  • Embolia gordurosa em fraturas de ossos longos;
  • Necrose tecidual.

Alterações renais

• Lesão renal aguda (LRA): Uma das principais complicações da síndrome do esmagamento, causada por:
  • Efeitos nefrotóxicos da mioglobina;
  • Obstrução tubular por cristais de urato;
  • Hipotensão e hipoperfusão renal.
• Achados laboratoriais e clínicos:
  • Mioglobulinemia e mioglobinúria;
  • Hipercalemia e hiperfosfatemia.
• Prognóstico:
  • A maioria dos pacientes se recupera com tratamento adequado;
  • Cerca de 10% podem necessitar de diálise;
  • Idosos e pacientes com doença renal prévia apresentam maior risco de progressão para doença renal crônica.

Outras possíveis lesões

• Lesões abdominais e pélvicas:
  • Fraturas de pelve;
  • Lesões viscerais (fígado, baço).
• Lesão medular sem fratura: Pode ocorrer devido à compressão prolongada, mesmo sem evidência de trauma ósseo.

Manejo hospitalar da Síndrome do Esmagamento

O tratamento hospitalar do paciente com lesão por esmagamento grave exige abordagem multidisciplinar e monitoramento intensivo, baseado nos princípios do atendimento ao trauma. A administração de soro fisiológico iniciada no pré-hospitalar deve ser mantida no hospital, com vigilância rigorosa da diurese e parâmetros laboratoriais, incluindo eletrólitos, creatinina, lactato e gasometria arterial.

O risco de síndrome compartimental aguda deve ser avaliado continuamente. A fasciotomia está indicada apenas em casos confirmados, com base em sinais clínicos ou em pressão compartimental elevada (delta <30 mmHg). Fasciotomias profiláticas são desencorajadas, especialmente em cenários com recursos limitados, pois aumentam o risco de infecção e amputações desnecessárias.

Extremidades gravemente lesionadas podem demandar amputações, mas essa decisão deve considerar a viabilidade do membro, presença de sepse ou hemorragia incontrolável. Em desastres em massa, a escassez de recursos pode influenciar essa escolha.

Casos de lesão renal aguda (LRA) associada à rabdomiólise exigem suspensão da reposição volêmica agressiva e início de diálise, quando indicada. A sobrecarga dos sistemas de hemodiálise em eventos com múltiplas vítimas pode exigir uso de diálise peritoneal ou ativação de planos de contingência, como o deslocamento de pacientes e equipes especializadas.

Além das lesões musculoesqueléticas, lesões torácicas e abdominais são frequentes e incluem lacerações hepáticas, esplênicas, lesões viscerais e fraturas, sendo mais comuns em cenários de colapso estrutural por explosões.

O suporte psicossocial é fundamental. Vítimas, familiares, profissionais de saúde e socorristas estão suscetíveis a transtornos emocionais e estresse pós-traumático, sendo necessária uma rede estruturada de apoio psicológico.

Mortalidade na síndrome do esmagamento

A maior parte dos óbitos em eventos de esmagamento em massa ocorre ainda no local, devido a asfixia traumática, traumatismo craniano grave ou choque hemorrágico intenso. O tempo de aprisionamento sob os escombros é um fator crítico para a sobrevida: cerca de 80% das vítimas morrem rapidamente, enquanto apenas 10% sobrevivem com ferimentos graves, desses, até 70% podem evoluir com síndrome do esmagamento.

Nos pacientes que chegam ao hospital, o risco de morte está associado a complicações como hipercalemia não relacionada à LRA, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sepse e falência de múltiplos órgãos. A mortalidade entre os que desenvolvem LRA por rabdomiólise gira em torno de 20%, podendo ser ainda maior quando há lesões múltiplas ou sobrecarga dos recursos locais.

Esses dados ressaltam a importância de estratégias de triagem eficaz, manejo precoce e suporte hospitalar estruturado para reduzir a mortalidade em cenários com múltiplas vítimas de esmagamento.

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Referências

Malinoski DJ, Slater MS, Mullins RJ. Crush injury and rhabdomyolysis. Crit Care Clin. 2004 Jan;20(1):171-92. doi: 10.1016/s0749-0704(03)00091-5. PMID: 14979336.

Laura N Haines, MD, FACSJay J Doucet, MD, FRCSC, FACS. Severe crush injury in adults. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate