A isotretinoína oral, popularmente conhecida pelo seu nome comercial Roacutan, é um retinóide derivado da vitamina A. Ela foi comercializada desde a década de 70 para tratamento de lesões por psoríase, distúrbios genéticos da queratinização e carcinoma basocelular, indicações hoje não aprovadas. No entanto, esta droga é atualmente mais utilizada para o tratamento de acne, até mesmo nas formas graves.
Dado sua relevância, o uso deste fármaco é orientado pelo Consenso sobre o uso da isotretinoína oral na dermatologia, publicado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, atualizado em 2020.
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Indicações e dosagem
Só existe evidência de nível I (revisão sistemática e metanálise), com relação à eficácia e segurança, garantida pelo monitoramento dos eventos adversos, no tratamento da acne vulgar.
A acne vulgar é a terceira dermatose mais comum no mundo. Isso porque, esta droga atua em todos os fatores etiopatogênicos das lesões acneiformes, possuindo eficácia clínica superior aos outros tratamentos da acne, promovendo cura ou remissão prolongada, melhoria da qualidade de vida e do dano psicossocial, sendo que um curso único do fármaco leva à cura em 2/3 dos pacientes.
É indicada para determinadas formas de acne grave conglobata e nódulo‐cística e nas papulopustulosa moderadas, resistentes aos outros tratamentos, com tendência a cicatrizes, prejuízo emocional e das funções sociais.
A dose aprovada em bula é de 0,5 a 1mg/kg/dia, ingerida após as refeições, pelo caráter lipofílico da molécula.
#Ponto importante: Pode ocorrer exacerbação da acne nas primeiras oito semanas do tratamento, que está relacionada à apoptose dos sebócitos, liberação de antígenos e resposta inflamatória intensa; ocorre em 15%−18% dos pacientes, com resolução espontânea.
Existem indicações não aprovadas (off-label) para rosácea, Dermatite Seborreica, Psoríase, fotoenvelhecimento, Hidradenite supurativa, Ceratoses ou queratoses actínicas múltiplas, doenças do couros cabeludo. Seu uso não é aprovado nesses casos pois a literatura é escassa, em geral baseada em relatos de casos ou estudos randomizados com pequenas amostras sem possibilidade de estabelecer nível de evidência.
Contraindicações
#Ponto importante: Essa informação é de extrema importância para sua prova. A isotretinoína pode causar defeitos congênitos graves e com risco de vida, mesmo em doses baixas e por curto período de tempo. Por este motivo, é contraindicada na gravidez.
Outras contraindicações incluem:
- Tratamento concomitante com antibiótico do grupo das tetraciclinas (risco de hipertensão intracraniana).
- Hipervitaminose A preexistente
- Dislipidemia grave
- Alérgicos à soja e a parabeno, compostos presentes na formulação.
Efeitos adversos do
#Ponto importante: Efeitos adversos estão presentes em até 90% dos pacientes.
Eventos adversos clínicos mucocutâneos são os mais comuns, como a queilite que afeta 90%−100% dos pacientes. Outros sinais cutâneos incluem a xerose cutânea, dos olhos e mucosa nasal, que são controláveis com o uso de lubrificantes e emolientes.
Os dados são conflitantes, mas a diminuição da densidade mineral óssea, osteopenia , osteoporose , fratura óssea e retardo na cicatrização de fraturas ósseas. O fechamento epifisário prematuro foi relatado.
O desenvolvimento de hepatite ou aumento leve a moderado das enzimas hepáticas foram relatados em até 15% dos pacientes em uso da medicação oral. A reversibilidade de volta à linha de base foi demonstrada dentro de 4 semanas após a descontinuação.
O aumento dos triglicerídeos séricos ocorre em 5% a 25% dos pacientes que recebem isotretinoína, no entanto o desenvolvimento de pancreatite aguda é rara, mas potencialmente fatal.
Sintomas musculoesqueléticos também são comuns, como artralgia, mialgia e, atém mesmo, rabdomiólise foram relatados. Geralmente, os sintomas foram leves a moderados, mas ocasionalmente exigiram a descontinuação da terapia.
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Características farmacológicas da isotretinoína
Farmacodinâmica do Roacutan
A isotretinoína atua como pró‐fármaco, convertida em ácido all‐trans retinoico (ATRA) no citoplasma das células para ser transportada ao núcleo. Seu efeito se dá através de 4 principais mecanismos:
- Redução da hiperqueratinização acroinfundibular e a comedogênese
- Redução do tamanho e produção da glândula sebácea
- Possui ação contra Cutibacterium acnes
- Modula a inflamação pela regulação negativa dos receptores de membrana toll‐like 2 e 4 (TLR‐2 e 4) dos queratinócitos, sebócitos, monócitos, células da córnea e células imunes.
Farmacocinética
A capacidade de absorção aumenta se ingerido após alimentação rica em gordura. Até 100% da medicação está ligada a proteínas, principalmente albumina. O metabolismo é hepático formando o metabólito ativo principal, 4-oxo-isotretinoína.
É eliminada pelas fezes e urina em quantidades iguais, sendo que sua forma inalterada ocorre, em média, em 19 horas. Já a meia-vida de eliminação terminal do metabólito ativo 4-oxo-isotretinoína é maior, sendo, em média, 29 horas.
Advertências e precauções do isotretinoína
- A principal advertência é em relação à evitar exposição solar. Quando a exposição for inevitável, deve-se fazer uso de protetor solar.
- A isotretinoína oral pode reduzir os níveis séricos de carbamazepina e fenitoína.
- Pacientes que fazem uso da minipílula do dia seguinte, as doses de progesterona em caso de uso concomitante com isotretinoína são inadequadas à contracepção necessária.
- Não deve-se doar sangue durante o tratamento e até 30 dias após o término.
Interações medicamentosas da isotretinoína
As interações medicamentosas mais relevantes são com o Álcool etílico, tetraciclinas e Vitamina A ou multivitamínicos, todos estes podem potencializar o acúmulo da isotretinoína e seu efeito tóxico.
Há interação com as progesteronas utilizadas como contraceptivos, mas nesses casos os derivados do Ácido Retinóico podem diminuir o efeito terapêutico das progestinas.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- Bagatin E, Costa CS, Rocha MAD, Picosse FR, Kamamoto CSL, Pirmez R, et al. Brazilian. Society of Dermatology consensus on the use of oral isotretinoin in dermatology. An Bras Dermatol. 2020;95(S1):19—38 .
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
