E aí, doc! Preparado para mais um tema essencial? Hoje, vamos abordar as drogas vasoativas, substâncias que desempenham um papel crucial no manejo de condições cardiovasculares.
O Estratégia MED está aqui para simplificar esse conceito e apoiar você no aprimoramento dos seus conhecimentos, tornando sua prática clínica ainda mais eficiente e assertiva.
Vamos juntos nessa jornada!
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Definição de Drogas Vasoativas
As drogas vasoativas são um grupo de medicamentos essenciais no manejo de condições clínicas graves, como o choque, que envolvem a insuficiência circulatória e a perfusão inadequada dos tecidos.
Elas têm a capacidade de alterar o tônus vascular, afetando diretamente a resistência dos vasos sanguíneos e, consequentemente, a pressão arterial. Essas drogas podem ser classificadas em dois principais tipos: vasopressores e vasodilatadores.
Vasopressores são agentes que induzem vasoconstrição, ou seja, estreitam os vasos sanguíneos, aumentando a resistência periférica e elevando a pressão arterial. Isso é particularmente importante em estados de choque, quando há uma queda significativa da pressão arterial, podendo comprometer a perfusão de órgãos vitais, como o cérebro e os rins.
Vasodilatadores, por outro lado, causam a dilatação dos vasos sanguíneos, diminuindo a resistência periférica e, por consequência, a pressão arterial. Esses medicamentos são frequentemente usados em condições como insuficiência cardíaca ou hipertensão arterial grave, onde a redução da carga sobre o coração é necessária.
Além disso, muitas drogas vasoativas têm efeitos inotrópicos, ou seja, aumentam a contratilidade do coração, o que pode ser crucial para melhorar o débito cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico.
Embora amplamente utilizadas, as drogas vasoativas devem ser administradas com cuidado, pois seu uso inadequado pode levar a complicações, como isquemia dos órgãos, arritmias ou danos ao tecido cardíaco.
Mecanismos fisiológicos da vasoconstrição
A vasoconstrição ocorre por meio de mecanismos fisiológicos que envolvem a ativação de receptores específicos nas células musculares lisas dos vasos sanguíneos. Entre os principais mediadores desse processo, destacam-se os receptores adrenérgicos alfa-1, beta-1 e beta-2, os receptores de dopamina, os sensibilizadores de cálcio e o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), cada um desempenhando um papel crucial na regulação do tônus vascular e no controle hemodinâmico.
Os receptores alfa-1 adrenérgicos, localizados predominantemente nas paredes vasculares, promovem intensa vasoconstrição quando ativados, aumentando a resistência vascular periférica. Apesar de também estarem presentes no coração, onde podem prolongar a contração miocárdica sem alterar o ritmo cardíaco, a relevância clínica desse efeito no coração ainda não é totalmente compreendida.
Já os receptores beta-1 adrenérgicos, mais abundantes no coração, contribuem para aumentos na contratilidade e na frequência cardíaca, com efeitos mínimos sobre a vasoconstrição. Em contraste, os beta-2 adrenérgicos presentes nos vasos sanguíneos estão associados à vasodilatação, sendo fundamentais para a redistribuição do fluxo sanguíneo em situações específicas.
Os receptores de dopamina exercem efeitos variados dependendo do subtipo ativado. Enquanto a estimulação de alguns subtipos, como aqueles presentes nos leitos vasculares renal, esplâncnico, coronário e cerebral, promove vasodilatação, outros subtipos induzem a liberação de norepinefrina, resultando em vasoconstrição. Esses mecanismos tornam a dopamina uma substância de interesse clínico em condições que requerem ajustes no fluxo sanguíneo regional.
Os sensibilizadores de cálcio, como o pimobendan e o levosimendan, aumentam a contratilidade miocárdica ao intensificar a resposta do aparato contrátil ao cálcio intracelular. Além disso, esses agentes frequentemente possuem efeitos adicionais, como a inibição da fosfodiesterase, que contribuem para a vasodilatação e influenciam o perfil clínico dessas substâncias.
A angiotensina II, um potente vasoconstritor do sistema RAAS, desempenha papel central na regulação da pressão arterial. A estimulação dos receptores de angiotensina (AT1 e AT2) aumenta a concentração de cálcio citosólico nas células musculares lisas, promovendo vasoconstrição. Esse processo está associado à secreção de aldosterona e vasopressina, amplificando os efeitos vasopressores e a retenção de fluidos no organismo, com impacto direto na homeostase cardiovascular.
Principais drogas vasoativas
Cada uma dessas medicações possui mecanismos de ação específicos, que envolvem receptores adrenérgicos, dopaminérgicos ou outros sistemas fisiológicos, permitindo uma abordagem terapêutica direcionada às necessidades individuais dos pacientes.
Epinefrina
É uma catecolamina endógena sintetizada pela medula adrenal e liberada em situações de estresse, como parte da resposta “luta ou fuga”. Atua como agonista dos receptores adrenérgicos alfa (alfa-1 e alfa-2) e beta (beta-1 e beta-2).
Em doses baixas, predomina a ativação dos receptores beta, causando aumento do débito cardíaco (pela ação inotrópica e cronotrópica positiva no coração) e broncodilatação. Em doses altas, os efeitos alfa-adrenérgicos dominam, levando a vasoconstrição sistêmica, aumento da resistência vascular periférica e elevação da pressão arterial.
Dopamina
Catecolamina endógena que serve como precursora da norepinefrina e epinefrina. Seus efeitos dependem diretamente da dose administrada. Em doses baixas (1-2 mcg/kg/min), atua nos receptores dopaminérgicos D1 e D2, promovendo vasodilatação seletiva nos leitos vasculares renal, mesentérico e cerebral.
Em doses intermediárias (5-10 mcg/kg/min), ativa receptores beta-1 adrenérgicos, aumentando a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco. Em doses altas (>10 mcg/kg/min), predomina a ativação dos receptores alfa-1, resultando em vasoconstrição periférica e aumento da resistência vascular sistêmica.
Dobutamina
Catecolamina sintética com forte afinidade pelos receptores beta-1 adrenérgicos, o que resulta em um aumento significativo da contratilidade cardíaca (efeito inotrópico positivo) e, secundariamente, da frequência cardíaca.
Seus efeitos beta-2 adrenérgicos contribuem para uma leve vasodilatação periférica, geralmente sem alteração substancial na pressão arterial. Este perfil farmacológico favorece o aumento do débito cardíaco sem sobrecarga significativa ao sistema vascular periférico.
Norepinefrina
Catecolamina com ação predominante nos receptores alfa-1 e beta-1 adrenérgicos. Promove vasoconstrição potente (pela ativação alfa-1) e um aumento modesto no débito cardíaco (pela ativação beta-1).
A elevação da pressão arterial média frequentemente induz uma bradicardia reflexa, equilibrando os efeitos cronotrópicos do fármaco. Seu perfil farmacológico a torna eficaz em situações de hipotensão associada a vasodilatação periférica.
Fenilefrina
Agente puramente alfa-adrenérgico que induz vasoconstrição significativa, aumentando a resistência vascular sistêmica e a pressão arterial média. Não possui efeitos diretos na contratilidade ou frequência cardíaca, o que a diferencia de outras catecolaminas. A ausência de atividade beta-adrenérgica reduz o risco de taquiarritmias.
Vasopressina
Hormônio sintético que mimetiza a arginina-vasopressina (AVP), atuando nos receptores V1a para induzir vasoconstrição potente, e nos receptores V2 para promover retenção de água nos rins. Sua ação não é mediada por receptores adrenérgicos, tornando-se útil em choques refratários onde outros vasopressores falharam.
Milrinona
É um inibidor da fosfodiesterase tipo 3 (PDE3), que aumenta a disponibilidade de cálcio intracelular no miocárdio. Isso melhora a contratilidade cardíaca (efeito inotrópico positivo) e promove relaxamento do músculo liso vascular, resultando em vasodilatação.
Esse duplo efeito reduz a pós-carga e melhora a perfusão tecidual, sendo útil em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.
Angiotensina II
Peptídeo sintético que atua nos receptores AT1 do sistema renina-angiotensina-aldosterona, induzindo vasoconstrição sistêmica e elevação da pressão arterial.
Também aumenta a liberação de aldosterona, promovendo retenção de sódio e água. Sua utilização está direcionada a pacientes com choque vasodilatador refratário, quando outros agentes não produzem efeito adequado.
Indicações de drogas vasoativas
- Norepinefrina: indicada como agente de primeira linha em choque séptico, choque cardiogênico e choque vasodilatador refratário, devido à sua potente ação vasoconstritora.
- Fenilefrina: usada em situações de hipotensão associada a resistência vascular sistêmica (RVS) muito baixa, como sepse hiperdinâmica ou distúrbios neurológicos. Indicada também quando norepinefrina está contraindicada, especialmente em pacientes com arritmias.
- Epinefrina: primeira escolha no tratamento de anafilaxia. Utilizada em choque séptico como agente de segunda linha e em estados de hipertensão refratária pós-cirurgia cardíaca.
- Dopamina: indicada em choques acompanhados de bradicardia ou risco baixo de taquiarritmias. Doses específicas podem aumentar fluxo renal ou débito cardíaco, dependendo da necessidade clínica.
- Dobutamina: principalmente indicada em insuficiência cardíaca grave ou choque cardiogênico com contratilidade reduzida. Não deve ser usada rotineiramente na sepse devido ao risco de hipotensão.
- Vasopressina: indicada como agente de segunda linha em choque séptico ou vasodilatador refratário para reduzir doses de outros vasopressores ou aumentar a pressão arterial.
- Milrinona (inibidor de PDE): Indicada em pacientes com insuficiência cardíaca grave refratária, especialmente quando há necessidade de suporte inotrópico com vasodilatação mínima.
- Angiotensina II: Indicada em choque vasodilatador refratário quando não há resposta suficiente a altas doses de norepinefrina ou agentes similares.
Contraindicações das drogas vasoativas
As contraindicações das drogas vasoativas variam de acordo com seus mecanismos de ação e os efeitos que podem desencadear em diferentes condições clínicas. Para a epinefrina, o uso deve ser evitado em pacientes com hipertensão grave não controlada, arritmias cardíacas não tratadas ou hipertiroidismo não corrigido, devido ao risco de exacerbação da sobrecarga cardiovascular. Em procedimentos odontológicos, a aplicação local excessiva pode levar à absorção sistêmica indesejada, resultando em complicações cardiovasculares.
A dopamina é contraindicada em pacientes com feocromocitoma, pois pode agravar a hipertensão por estímulo excessivo da liberação de catecolaminas. Além disso, em pacientes com taquiarritmias, seu uso deve ser restrito devido ao potencial de exacerbar a frequência cardíaca e causar disritmias graves. A administração periférica inadequada pode levar a necrose tecidual no caso de extravasamento.
No caso da dobutamina, o uso é contraindicado em pacientes com estenose subaórtica hipertrófica idiopática, uma vez que o aumento do débito cardíaco pode piorar o gradiente de obstrução ventricular. Também não é recomendada em casos de choque séptico em que a hipotensão grave predomina, devido ao potencial de causar vasodilatação adicional e exacerbar a queda da pressão arterial.
A norepinefrina deve ser usada com cautela em pacientes com trombose vascular, pois a vasoconstrição intensa pode agravar a isquemia local. Além disso, não deve ser administrada em doses elevadas por longos períodos, devido ao risco de hipoperfusão tecidual e necrose.
A fenilefrina, sendo um agonista alfa-adrenérgico puro, é contraindicada em pacientes com hipertensão severa ou hipertensão pulmonar. O aumento excessivo da resistência vascular pode sobrecarregar o sistema cardiovascular, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca grave.
A vasopressina não deve ser utilizada em doses elevadas superiores a 0,04 unidades/min devido ao risco de isquemia mesentérica, necrose cutânea e outros efeitos adversos graves. Pacientes com hiponatremia devem receber atenção especial, pois a vasopressina pode agravar o desequilíbrio eletrolítico.
Para a milrinona, o uso é contraindicado em casos de hipotensão severa, uma vez que sua ação vasodilatadora pode agravar a queda da pressão arterial. Além disso, deve ser evitada em pacientes com disfunção renal grave sem ajustes apropriados da dose, devido ao risco de acúmulo e toxicidade.
A angiotensina II deve ser usada com cautela em pacientes com histórico de trombose vascular, pois pode aumentar o risco de eventos trombóticos. Também é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade ao componente ou com obstrução significativa no sistema cardiovascular, onde a vasoconstrição pode agravar a condição subjacente.
De olho na prova!
Não pense que esses assuntos ficam fora das provas de residência, concursos públicos e das avaliações da graduação. Veja um exemplo abaixo:
PI – Universidade Estadual do Piauí – UESPI – 2023 – Residência (Acesso Direto)
Roberta, 5 anos, está internada na UTI do HILP devido a sepse de origem urinária. Após 3 expansões volêmicas com SF 0,9% (20 ml/kg) e titulação da adrenalina para 0,5 microgramas/kg/min, persiste com PA: 72:38 mmHg. Já em uso de antibioticoterapia adequada e com níveis normais de hemoglobina, qual deve ser a próxima conduta do pediatra?
A) Iniciar hidrocortisona.
B) Associar milrinone.
C) Prescrever prostaglandina.
D) Bolus com bicarbonato de sódio.
E) Substituir adrenalina por noraepinefrina + nitroprussiato de sódio.
Comentário da questão:
A) Correta A, de acordo com as novas diretrizes da AHA, a terapia com hidrocortisona é recomendada.
B) Incorreta B a milrinona é um inibidor da fosfodiesterase e tem ação inodilatadora. Sua ação vasodilatadora diminui a resistência vascular sistêmica e, além disso, é capaz de melhorar o fluxo para coronárias e, também, a contratilidade cardíaca. Essa medicação não deve ser empregada em pacientes hipotensos.
C) Incorreta C, a prostagladina não faz parte do tratamento do choque séptico refratário em crianças.
D) Incorreta D, no choque séptico, a acidose metabólica decorre da queda na perfusão tecidual e não da perda de bicarbonato. Assim, a ressuscitação volêmica e o controle dos distúrbios hemodinâmicos são suficientes para reverter a acidose.
E) Incorreta E, a criança se encontra hipotensa, o uso do nitroprussiato de sódio pode piorar a sua condição clínica.
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Referências
Brunton, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2012.
Scott Manaker, MD, PhD. Use of vasopressors and inotropes. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
