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Visão geral
A fenitoína é um medicamento anticonvulsivante, utilizado no tratamento ambulatorial e hospitalar de pacientes com muitos distúrbios convulsivos. Além disso, tem ação como agente antiarrítmico classe IB, mas quase não é utilizado para este fim.
Cinco dicas práticas sobre a fenitoína
- É a principal droga utilizada no manejo inicial das crises convulsivas persistentes na unidade de emergência.
- Por sua ação antiarrítmica, seu uso via endovenosa em altas doses deve ser realizada sob monitoramento e em vazão lenta.
- Ela pode ser deslocada das proteínas plasmáticas por muitos medicamentos, o que pode resultar em toxicidade.
- Em concentrações mais altas seu metabolismo é saturado e sua meia-vida é prolongada.
Indicações e dosagem
A fenitoína está disponível em formulações orais em cápsulas, comprimidos, cápsulas de liberação prolongada e suspensão oral, e parenteral, intramuscular e endovenosa.
Estado de mal epiléptico
Um dos usos mais frequentes está no tratamento de pacientes com estado de mal epiléptico convulsivo e não convulsivo. Geralmente realizado dose ataque (hidantalização), baseado no peso do paciente, e dose de manutenção.
Dose de ataque (Hidantalização): A dose habitual é de 20mg/kg a uma taxa de infusão lenta, geralmente 25 a 50 mg/minuto, via endovenosa. Durante a infusão é importante que o paciente esteja sob monitoramento cardíaco e da pressão arterial contínuos. A taxa de infusão pode ser reduzida em caso de efeitos colaterais.
Dose de manutenção: deve-se iniciar a dose de manutenção 8 a 12 horas após a dose de ataque, dose inicial de 4 a 7 mg/kg/dia, normalmente 300 a 400mg, divididas em 2 a 4 doses por dia. Pode ser realizada via oral ou endovenosa a depender do nível de consciência dos pacientes.
Convulsões
É utilizado no tratamento de pacientes com convulsões de início focal ou generalizado. Para tratamento de outros tipos de convulsões é usado de modo off-label. A dose inicial é de 100 mg três vezes ao dia, dose de manutenção usual de 300 – 400 mg/dia (dose máxima de 600 mg/dia). O ajuste da dose pode ser feito baseado na resposta e nas concentrações séricas.
Pode ser feito dose de ataque em pacientes que nunca fizeram uso desta medicação, com dose de 1 g dividido em 3 doses (por exemplo, 400 mg, 300 mg, 300 mg) administrado em intervalos de 2 horas. As doses de manutenção devem ser iniciadas após 24 horas.
Um dos usos mais frequentes de esta na profilaxia pós-operatória de craniectomia. A dose IV ou oral de 5 a 6 mg/kg/dia em 2 a 3 doses fracionadas, geralmente 300 a 400 mg por dia.
#Ponto importante: estudos recentes não demonstraram diferenças significativas no uso da fenitoína na profilaxia de convulsões ou epilepsia a longo prazo após craniectomia, por este motivo, alguns grupos defendem seu uso apenas para tratamento e não profilaxia.
Neuralgia trigeminal
Para neuralgia trigeminal, seu uso é off-label é realizado como esquema alternativo em pacientes que não toleram ou não respondem à terapia médica de primeira linha. Isso porque há apenas evidências limitadas para apoiar alternativas de tratamento para pacientes com NT.
Efeitos adversos significativos da fenitoína
Foram relatadas reações cutâneas graves, como síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica e reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) em associação a seu uso.
A infusão durante a hidantalização deve ser lenta e monitorizada pois pode ocasionar hipotensão grave e arritmia cardíaca, como bloqueio cardíaco, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular progredindo para assistolia, parada cardíaca e morte. Isso ocorre pelo mecanismo antiarrítmico classe IB da droga. Estes efeitos cardíacos são menores quando administrados via oral.
Efeitos hematológicos foram raramente identificados, como agranulocitose, granulocitopenia, leucopenia, macrocitose, anemia megaloblástica, pancitopenia , aplasia eritrocitária pura e trombocitopenia com ou sem depressão da medula óssea.
Sintomas neurológicos como sonolência, fadiga, nistagmo, ataxias, alterações da fala podem ser induzidas pela fenitoína em todas as idades, principalmente em concentrações muito altas.
Em relação à hepatotoxicidade, seu uso está associada a aumento transitório benigno das transaminases séricas. A hepatite aguda, incluindo quadros de insuficiência hepática, foi relatada em todas as idades por mecanismo ainda não conhecidos.
Características farmacológicas da fenitoína
Farmacodinâmica
A fenitoína inibe os canais de sódio dependentes de voltagem, encontrados tanto no tecido neuronal quanto no cardíaco. Na epilepsia, ela estabiliza as membranas neuronais e diminui a atividade convulsiva aumentando o efluxo ou diminuindo o influxo de íons de sódio através das membranas celulares no córtex motor durante a geração de impulsos nervosos.
No tecido cardíaco reduz o risco de arritmia ao suprimir a automaticidade do marcapasso ventricular, através do encurtamento dos potenciais de ação cardíacos e prolongamento do período refratário entre eles. Efeitos cardíacos, como disritmias e bloqueio nodal SA e AV, foram relatados, especialmente após a administração intravenosa de fenitoína.
Farmacocinética
A administração via oral gera uma biodisponibilidade de 70%, com ligação significativa às proteínas, principalmente albumina.
#Ponto importante: este fármaco pode ser deslocada das proteínas plasmáticas por muitos medicamentos, o que pode resultar em toxicidade.
A fenitoína é metabolizada pelo fígado em uma cinética de primeira ordem na faixa terapêutica e superdosagens leves, o que significa que uma porcentagem fixa da droga é eliminada durante um determinado período. Em concentrações mais altas, o sistema enzimático do citocromo p450 torna-se saturado, levando a uma cinética de ordem zero, resultando em uma meia-vida prolongada.
Sua excreção ocorre principalmente via renal, como principal metabólito via oxidação, o HPPA, que sofre reciclagem entero-hepática e eliminação ocorre na urina como como glicuronídeos.
Superdosagem ou intoxicação
A toxicidade da fenitoína está associada a poucos eventos adversos graves ou fatalidades. Os sinais de toxicidade leve a moderada geralmente se limitam a nistagmo, ataxia, fala arrastada, náusea e vômito. Em níveis mais elevados de toxicidade, o estado mental pode deteriorar-se para coma, e podem ocorrer disritmias cardíacas e convulsões.
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Referências bibliográficas:
- Phenytoin: Drug information. Uptodate.
- Phenytoin poisoning. Uptodate.
- Weston J, Greenhalgh J, Marson AG. Antiepileptic drugs as prophylaxis for post-craniotomy seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 4;(3):CD007286. doi: 10.1002/14651858.CD007286.pub3.
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
