Resumo de Cerclagem Cervical: indicações, técnicas e mais!

Olá, querido doutor e doutora! A cerclagem cervical é um procedimento cirúrgico utilizado em gestantes com risco elevado de insuficiência cervical, uma condição que pode levar ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. Esse método visa reforçar o colo uterino, contribuindo para a manutenção da gestação até um estágio mais seguro. No texto abaixo abordaremos, de maneira clara e objetiva, os aspectos essenciais relacionados à cerclagem cervical, incluindo seu conceito, indicações, contraindicações, técnicas, cuidados pós-procedimento e possíveis complicações. 

O comprimento cervical menor que 25 mm antes das 24 semanas de gestação, em gestantes com histórico de parto prematuro, é um dos principais critérios para a indicação da cerclagem cervical.

Conceito de Cerclagem Cervical 

A cerclagem cervical é um procedimento cirúrgico utilizado para prevenir o parto prematuro em gestantes com alto risco de insuficiência cervical. Essa condição ocorre quando o colo uterino não consegue manter-se fechado adequadamente durante a gestação, aumentando o risco de aborto espontâneo ou parto prematuro, especialmente no segundo trimestre.

Indicações da Cerclagem Cervical

A cerclagem cervical é indicada em situações específicas, sempre com base em uma avaliação criteriosa da condição da gestante. As principais indicações incluem: 

1. Cerclagem profilática: recomendada para gestantes com histórico de perda gestacional recorrente no segundo trimestre devido à dilatação indolor do colo uterino, sem sinais de trabalho de parto ou descolamento prematuro da placenta. É indicada, geralmente, entre 12 e 14 semanas de gestação. 

2. Cerclagem com base em achados ultrassonográficos: aplicada em gestantes com histórico de parto prematuro espontâneo (antes de 34 semanas), e que apresentam comprimento cervical reduzido (< 25 mm) em ultrassom transvaginal, especialmente antes de 24 semanas de gestação. É importante haver uma relação entre o histórico obstétrico e a alteração ultrassonográfica. 

3. Cerclagem de emergência: indicada quando o colo uterino já apresenta dilatação avançada mas sem sinais de contrações uterinas, infecção intrauterina ou descolamento de placenta. Esse procedimento busca resgatar a viabilidade da gravidez em situações críticas, geralmente antes das 24 semanas.

Contraindicações da Cerclagem Cervical

Embora a cerclagem cervical seja um procedimento útil em casos selecionados, há situações em que ela não é recomendada. As contraindicações devem ser avaliadas cuidadosamente para evitar complicações maternas e fetais. As principais contraindicações incluem: 

• Gestação múltipla: a cerclagem não é indicada em gestações gemelares ou múltiplas devido ao aumento da pressão intrauterina e aos riscos associados. 

• Infecção intrauterina ativa: a presença de corioamnionite ou outros sinais de infecção uterina é uma contraindicação absoluta, uma vez que o procedimento pode agravar o quadro infeccioso. 

• Trabalho de parto ativo: gestantes com contrações uterinas regulares e sinais de trabalho de parto ativo não devem ser submetidas à cerclagem, pois a intervenção não terá eficácia neste cenário. 

• Rotura prematura de membranas ovulares: quando ocorre rotura das membranas amnióticas, o risco de infecção e outras complicações aumenta significativamente, tornando o procedimento inviável. 

• Anomalias fetais incompatíveis com a vida: em casos onde o feto apresenta malformações graves ou incompatíveis com a sobrevivência, a cerclagem não é indicada. 

• Sangramento vaginal importante: episódios de sangramento significativo podem indicar descolamento prematuro de placenta ou outras complicações que contra-indicam a realização da cerclagem.

Técnica da Cerclagem Cervical

A realização da cerclagem cervical envolve métodos cirúrgicos bem estabelecidos, aplicados conforme a indicação clínica e as características individuais da gestante. Os dois principais tipos de cerclagem são transvaginais, com destaque para as técnicas de McDonald e Shirodkar, e a cerclagem abdominal, reservada para casos específicos.

Cerclagem Transvaginal

Técnica de McDonald 

• Descrição: introduzida em 1951, essa técnica é amplamente utilizada por sua simplicidade. Consiste na aplicação de uma sutura em forma de “bolsa de fumo” ao redor do colo uterino, próximo à junção cervicovaginal. 

• Passos Principais: a paciente é colocada em posição de litotomia dorsal sob anestesia regional. A assepsia vaginal é realizada com solução antisséptica e um espéculo ou retratores angulares são utilizados para exposição do colo. O fio de sutura não absorvível é inserido no tecido cervical em formato de “bolsa” e posteriormente amarrado. 

• Vantagens: técnica mais simples e com remoção facilitada, sendo geralmente preferida.

Técnica de Shirodkar 

• Descrição: essa abordagem mais complexa busca colocar a sutura em um nível mais próximo ao orifício interno do colo uterino, envolvendo incisões na mucosa cervical para posicionamento da sutura. 

• Passos principais: após o preparo inicial, a mucosa anterior do colo é incisada para permitir a mobilização da bexiga. Um fio não absorvível é passado abaixo das incisões mucosas, envolvendo o colo em posição elevada e, após o fechamento da sutura, as mucosas anterior e posterior são reaproximadas para cobrir o ponto. 

• Indicação: utilizada em situações onde o suporte cervical precisa ser reforçado mais próximo do orifício interno.

Cerclagem Abdominal 

• Indicação: indicada para gestantes que falharam em cerclagens transvaginais anteriores ou que apresentam alterações anatômicas que impossibilitam essa abordagem. 

• Técnica: pode ser realizada por via laparoscópica ou laparotômica. A sutura é posicionada ao redor do colo uterino pela cavidade abdominal e permanece até o parto por cesariana, quando é removida. 

• Considerações: procedimento mais invasivo, porém eficaz em casos específicos.

Cuidados Pós-Procedimento da Cerclagem Cervical

Após a realização da cerclagem cervical, o acompanhamento adequado da gestante é essencial para identificar possíveis complicações e garantir a continuidade segura da gestação. Os cuidados incluem monitoramento clínico, orientações específicas e intervenções, quando necessário. Abaixo estão os principais pontos de atenção:

Monitoramento Inicial 

• Repouso relativo: nas primeiras 24 a 48 horas, recomenda-se que a paciente limite atividades físicas intensas, mas sem necessidade de repouso absoluto, salvo orientações específicas do médico. 

• Sinais de Alerta: deve-se instruir a paciente a relatar imediatamente sintomas como dor abdominal, contrações uterinas, sangramento vaginal, corrimento com odor anormal ou febre, que podem indicar complicações. 

Acompanhamento Obstétrico 

• Avaliação clínica regular: consultas frequentes para monitorar sinais de trabalho de parto prematuro ou infecção, especialmente nas primeiras semanas após o procedimento. 

• Ultrassonografia transvaginal: indicada em alguns casos para avaliar o comprimento cervical e a integridade da sutura, embora a vigilância rotineira pós-cerclagem não seja obrigatória. 

Uso de Medicação 

• Antibióticos profiláticos: não são indicados rotineiramente, mas podem ser prescritos em casos específicos para prevenir infecções. 

• Tocolíticos: podem ser utilizados se houver contrações uterinas após o procedimento, conforme avaliação médica. 

Restrição de Atividades 

• Atividade sexual: em algumas situações pode ser recomendada a abstinência sexual, especialmente em casos de risco aumentado de complicações ou quando há sangramento vaginal. 

• Esforço físico: deve-se evitar atividades que exerçam pressão sobre o colo uterino, como levantar peso ou exercícios de alto impacto. 

Remoção da Cerclagem 

• A remoção da sutura é geralmente realizada entre 36 e 38 semanas de gestação, antes do início do trabalho de parto. Em situações de trabalho de parto prematuro ou sinais de infecção, a cerclagem deve ser removida imediatamente para evitar lesões no colo uterino.

 Orientações à Paciente 

• Educação sobre sintomas: a paciente deve ser orientada a reconhecer sinais de complicações, como febre, perda de líquido amniótico, dor intensa ou aumento da frequência e intensidade das contrações. 

• Suporte emocional: o suporte psicológico pode ser importante, considerando o impacto emocional que o procedimento e os riscos associados à gestação podem ter sobre a paciente.

Complicações da Cerclagem Cervical

Embora a cerclagem cervical seja um procedimento amplamente utilizado para prevenir o parto prematuro em gestantes com insuficiência cervical, ela não está isenta de riscos. As complicações podem variar em gravidade e estão relacionadas tanto à técnica cirúrgica quanto à resposta individual da paciente. Abaixo estão as principais complicações associadas ao procedimento:

1. Trauma cervical: durante a colocação ou remoção da sutura, pode ocorrer laceração ou lesão no tecido cervical, especialmente em casos de dilatação avançada ou manipulação difícil. 

2. Hemorragia: a proximidade com os vasos paracervicais pode causar sangramentos durante o procedimento.

3. infecção do trato genital: o procedimento pode predispor à infecção local, incluindo cervicite ou endometrite. 

4. Corioamnionite: uma infecção intrauterina grave que pode ocorrer em casos de contaminação ou manipulação excessiva, especialmente em cerclagens de emergência.

5. Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO): o procedimento pode aumentar o risco de rotura precoce das membranas, levando à perda de líquido amniótico e complicações associadas. 

6. Parto prematuro: apesar de ser um procedimento preventivo, a cerclagem pode, em alguns casos, desencadear contrações uterinas e trabalho de parto prematuro. 

7. Incompetência cervical residual: em algumas pacientes, mesmo com a sutura, o colo uterino pode não suportar o peso da gestação, resultando em dilatação progressiva.

8. Prematuridade: se o procedimento falhar ou desencadear trabalho de parto, há risco de nascimento prematuro com complicações associadas ao desenvolvimento do feto. 

9. Ruptura uterina em gestações futuras: a cicatriz resultante de uma cerclagem abdominal pode aumentar o risco de rotura uterina em partos subsequentes.

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Referências Bibliográficas 

1. BIEBER, Katie B.; OLSON, Stephen M. Cervical Cerclage. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560523/. Acesso em: 17 nov. 2024.