A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que permite garantir via aérea definitiva, assim possibilitando ventilar o paciente em determinadas situações. Por isso, confira agora os aspectos importantes relacionados a este procedimento.
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Indicações de traqueostomia
A traqueostomia está indicada quando há obstrução das vias aéreas superiores(tumores, cirurgias, traumas ou infecções), nos casos de intubação orotraqueal prolongada (geralmente superior a 14 dias) para reduzir risco de estenose subglótica, edema de via aérea ( por queimaduras, infecções ou anafilaxia).
#Ponto importante: Na prática devemos suspeitar de obstrução das vias aéreas superiores quando houver dispneia, estridor laríngeo, alteração de voz, redução ou ausência de sons respiratórios.
Anatomia
O limite superior da traquéia é a borda inferior da cartilagem cricóide, que recobre o primeiro anel traqueal, e o limite inferior está no nível da carina. No geral, a traqueia varia de 18 a 22 anéis cartilaginosos semicirculares.
Um ponto de referência importante no procedimento é a glândula tireóide. Ela situa-se anteriormente à traquéia, com um lobo de cada lado e o istmo cruzando a traquéia no nível do 2° ou 3° anéis traqueais. A porção do istmo é ressecado e deve ser ligado cuidadosamente durante o procedimento.
Algumas estruturas importantes estão presentes em volta da traquéia. Os nervos laríngeos recorrentes e as veias tireóideas inferiores situam-se no sulco formado entre a traquéia e o esôfago. Além disso, o tronco braquiocefálico cruza da esquerda para a direita anteriormente à traquéia no nível da abertura torácica superior, situando-se posteriormente ao esterno. Os grandes vasos do coração também estão próximos e podem ser lesados.
Equipamentos da traqueostomia
O equipamento básico para traqueotomia inclui instrumentos cotidianos da cirurgia, como lâminas de bisturis, pinças tipo com dente de rato e de dissecção, afastadores de Farabeuf, tesoura curva e reta, aspirador, pinças hemostáticas, seringas, agulhas, fios de sutura absorvíveis e não absorvíveis.
De instrumental especial, tem o dilatador traqueal de Trousseau e as cânulas de TQT, que podem variar de tamanho. O dilatador serve para a orientação da cânula, que é considerado por alguns cirurgiões como um requisito quase indispensável na operação.
Existem cânulas metálicas e de plástico. Os tubos de traqueostomia não metálicos são mais baratos que os tubos metálicos e são menos rígidos e mais propensos a se adaptarem ao formato das vias aéreas. Por este motivo,via de regra, se inicia com a cânula de plástico para adaptação a ventilação e proteção da via aérea, sendo substituída com o tempo para cânula metálica, que é de mais fácil higienização e pode ser utilizada em unidade de internamento aberta ou, até mesmo, fora de ambiente hospitalar.
A maioria dos tubos de traqueostomia não é fenestrada e possui um balonete inflável. Os tubos de traqueostomia podem ser dispositivos de cânula única ou cânula dupla e vêm em comprimentos e diâmetros variados. As cânulas contêm um mandril (guia) em seu interior, que é um pouco mais longo do que a cânula, de ponta romba, servindo como um condutor no momento da introdução na traqueia.
#Ponto importante: As cânulas fenestradas possibilitam a passagem do ar por meio da cânula e das cordas vocais, permitindo a fala.
A cânula deve ter aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia, como valores aproximados, podemos ter cânula plástica n° 7 para mulheres e 8 para homens. Homens geralmente toleram tubos maiores que as mulheres, pois têm um diâmetro maior das vias aérea. Para pacientes adultos menores em tamanho e peso podem ser selecionados tubos menores, como 4 ou 6.
Técnica da traqueostomia
A traqueostomia é um procedimento estéril, então deve-se realizar a adequada assepsia e antissepsia do local de incisão. A anestesia deve ser preferencialmente geral, mas a anestesia local associada da traqueia auxilia na diminuição do reflexo de tosse. Na literatura, constam duas técnicas: a de Griggs, mais frequentemente realizada e considerada convencional, e a percutânea.
Técnica aberta
A incisura tireóidea, cartilagem cricoide e incisura esternal são identificadas por palpação ou ultrassonografia. A incisão pode ser vertical ou transversa e a linha de incisão cutânea proposta é marcada de 1 a 2 cm abaixo da cartilagem cricoide.
Os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo são retraídos lateralmente para expor a cartilagem cricóide e a glândula tireóide. Essas estruturas devem ser dissecadas no plano mediano, paralelamente ao eixo da traqueia, até que seja visualizado o istmo da tireóide.
O istmo da tireóide é identificado e deve ser ligado se estiver localizado entre o segundo e terceiro anel traqueal. Depois desse tempo cirúrgico, a traquéia é facilmente identificada, devendo-se, se necessário, realizar a dissecção da fáscia pré-traqueal. Um gancho cricóide é então colocado sob a cartilagem cricóide para elevar a laringe e a traqueia no campo operatório.
É feita uma incisão entre o segundo e o terceiro anéis traqueais, acima do balonete do tubo orotraqueal (TOT). O manguito do TOT é desinflado e levemente puxado para trás pelo anestesiologista. O tubo de traqueostomia é colocado através da incisão.
O manguito de traqueostomia é inflado e o tubo de traqueostomia conectado ao circuito do ventilador/anestesia. A capnografia deve ser usada para confirmar a colocação das vias aéreas. É uma boa prática verificar também se há enfisema subcutâneo.
Técnica percutânea
Na traqueostomia percutânea é preferencialmente realizada à beira do leito, principalmente em UTIs e todo o procedimento é realizado sob visão direta da traquéia através de um broncoscópio.
Anestésico local com adrenalina é injetado abaixo do nível da cartilagem cricóide e nos tecidos mais profundos, e uma incisão de 1 cm é feita horizontalmente na pele. Após a incisão, o tecido pré-traqueal é dissecado sem corte para expor a traqueia e, o tubo de traqueostomia é colocado usando uma técnica de Seldinger e dilatadores sucessivamente maiores são passados através da abertura da pele, até que haja espaço suficiente para a passagem da cânula de traqueostomia, que é então ligada ao dispositivo de ventilação.
#Ponto importante: Apesar da aparentemente menor invasibilidade desta técnica, há dados que demonstram um maior risco de complicações pós-operatórias quando comparada à traqueostomia convencional, além de maior número de lesões traqueais que a técnica causa, inclusive impedindo a decanulação de pacientes submetidos ao procedimento.
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Referências bibliográficas:
- CURCIO, André Curcio. Traqueostomias. Fundação Otorrinolaringologia (FORL). ORL-HCFMUSP, 2003.
- MEIRELLES, Roberto Campos. Traqueotomia Técnica Cirúrgica. Arquivos Orl. Ano: 1998 Vol. 2 Num. 1 – Jan/Mar. Disponível em: http://arquivosdeorl.org.br/additional/acervo_port.asp?id=40
- SANTA- CRUZ, Fernando. Traqueostomia – Condutas e Técnica. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.20, n.2, p. 40-44, abr./jun. 2020. Robert C Hyzy, M.; José Luis De Cardenas, MD. Tracheostomy in adults: Techniques and intraoperative complications. Uptodate, 2022.
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