5 questões sobre Arritmia que já caíram nas provas

5 questões sobre Arritmia que já caíram nas provas

A Arritmia é um tema frequente nas provas de Clínica Médica e dominar esse assunto é essencial para garantir uma boa nota. Revisar conceitos como taquiarritmias, bradiarritmias, seus diagnósticos e abordagens é fundamental. Neste artigo, apresentamos 5 questões sobre Arritmia que já foram cobradas em provas, permitindo que você teste e aprimore seus conhecimentos para os exames de Residência Médica e revalidação de diplomas em Medicina. Continue lendo e prepare-se para gabaritar!

Definição de Arritmia

A arritmia é quando a frequência cardíaca está anormal, seja irregular, acelerada (taquiarritmia) ou muito lenta (bradiarritmia). A taquiarritmia é definida como ritmos cardíacos de causa patológica com frequência ventricular igual ou superior a 100 bpm. Enquanto isso, a bradiarritmias é a presença de frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto.

Saiba mais sobre a condição conferindo os resumos abaixo:

Como o tema possui extrema prevalência nas provas de Residência Médica, o Portal de Notícias do Estratégia MED trouxe 5 questões sobre Arritmia que já caíram nas provas para ajudar, na prática, a sua preparação para as próximas seleções.

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Instituto D’or de Pesquisa e Ensino (2024)

Você está de plantão em um pronto socorro (PS) onde há um lactente de 7 meses que aguarda transferência para leito de unidade de terapia intensiva. Ele foi recebido no PS há 12 horas, em insuficiência respiratória, sendo prontamente intubado e acoplado ao ventilador mecânico. Posteriormente foi diagnosticado com bronquiolite por vírus sincicial respiratório. A última gasometria arterial evidenciou que o lactente se encontrava compensado. Ele evoluiu com estabilidade hemodinâmica desde a internação sem necessidade de aminas vasoativas, por isso a equipe não puncionou acesso venoso profundo (mas está com acesso venoso periférico).

A enfermeira de plantão solicita uma avaliação do lactente. Você verifica que o mesmo está pálido, com a pele mosqueada, os pulsos são palpáveis, apesar de finos, os sinais vitais são SpO2 86%, FC 45 bpm, PA 76/48 mmHg. O restante do exame físico é normal. A conduta mais correta nesse caso é:

A) iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar

B) aumentar a fração inspirada de oxigênio do ventilador e aguarda a SpO2 aumentar 

C) solicitar administração de adrenalina intravenosa

D) solicitar administração de atropina intravenosa

Confira a resolução

Resolução: Estrategista, o enunciado nos traz um caso de uma criança com bronquiolite grave, intubada, que estava compensado, mas, logo a enfermeira te chama e você verifica que a criança está:

– Em hipoxemia (sat 86%)

– Bradicárdica (FC 45)

– Normotensa

O que aconteceu aqui? Essa criança está hipóxica devido ao quadro pulmonar e isso gerou uma bradicardia! Essa criança está se encaminhando para uma parada cardiorrespiratória e devemos iniciar as manobras de reanimação! 

Mas, profe, ela tem pulso, não deveria fazer apenas ventilações de resgate?  Não, vamos relembrar os critérios da ventilação de resgate: 

– Parada respiratória com pulso presente, maior que 60bpm. 

Pois, caso o pulso esteja menor que 60bpm e a criança esteja com má perfusão periférica, o indicado é iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. 

– Nos casos de PCR com um socorrista e sem via aérea avançada:

As compressões torácicas devem ser aplicadas numa proporção de 30 compressões para 2 ventilações por minuto (30×2). 

– No caso de mais de um socorrista sem via aérea avançada: 

As compressões torácicas podem ser aplicadas na proporção de 15 compressões para 2 ventilações, por minuto (15×2).

– No caso de via aérea avançada, não sincronizamos, usamos 100 a 120 compressões por minutos, associada a uma ventilação a cada 2 a 3 segundos. 

Dito isso, correta alternativa “a”: Como ela tem via aérea avançada, faríamos, sem sincronização, 100 a 120 compressões/minuto e 1 ventilação a cada 2/3 segundos. 

Hospital de Urgência de Sergipe – HUSE (2023)

A droga de primeira escolha como uma opção terapêutica indicada no tratamento da taquicardia supraventricular com instabilidade hemodinâmica em crianças é:

A) adrenalina

B) digoxina

C) milrinone

D) verapamil

E) adenosina

Confira a resolução

Resolução: Olá Coruja,

A TSV recebe esse nome, pois é um ritmo anormalmente rápido cuja origem está acima dos ventrículos. Ela consiste no distúrbio de ritmo mais comum em crianças, cuja prevalência é estimada em 0,1 a 0,4 % da população pediátrica. Entre crianças com cardiopatias congênitas, a prevalência pode chegar a 7%.

A TSV se caracteriza por se apresentar de forma súbita e pode ser episódica. Alguns episódios podem ter duração de minutos, enquanto outros permanecem por horas. A duração média é de 10 a 15 minutos.

Geralmente a TSV é bem tolerada pelas crianças, contudo, episódios prolongados podem causar insuficiência cardíaca (ICC). As manifestações clínicas dependem da idade da criança:

Lactentes: os lactentes com comprometimento do débito cardíaco podem apresentar manifestações como palidez cutânea, agitação, respiração rápida, sonolência ou irritabilidade, diminuição da aceitação alimentar e, em alguns casos, cianose. Alguns pacientes, sobretudo aqueles com função ventricular normal, cursam com sintomas leves e a taquicardia pode passar despercebida por períodos prolongados até que o débito cardíaco seja comprometido e as manifestações se tornem mais evidentes. Sendo assim, de acordo com a presença de disfunção miocárdica, os sintomas podem ser mais ou menos intensos. Nesta idade é considerado um valor de FC >= 220 bpm para se constatar a TSV.

Crianças e adolescentes: nessa faixa etária as queixas são de palpitações, dor ou desconforto no peito, cansaço e tontura. A presença de síncope consiste em um sinal de alerta para risco de morte súbita. Nesta idade consideramos o valor de >=180bpm.

Durante a TSV o eletrocardiograma (ECG), em geral, apresenta ritmo regular, sem variação no intervalo RR, com FC muito aumentada (de acordo com a idade do paciente). Na maior parte dos casos o complexo QRS é estreito (<0,09s) e geralmente as ondas P estão ausentes ou anormais.

O tratamento da TSV depende se há instabilidade hemodinâmica. As modalidades de tratamento específico disponíveis são:

• Manobras vagais;

• Cardioversão sincronizada;

• Tratamento medicamentoso.

Como sabemos, a frequência cardíaca diminui quando há estimulação do nervo vago. Em crianças com TSV a estimulação vagal pode reverter a taquicardia por retardar a condução no nodo AV.

A adenosina é a medicação de escolha para a TSV estável hemodinamicamente .

Em crianças com TSV instável, o procedimento de escolha é a cardioversão sincronizada com dose de choque de 0,5 a 1J/kg. Este deve ser o procedimento indicado para o nosso paciente, mas durante o preparo da cardioversão, se houver acesso venoso disponível a adenosina pode ser administrada.

Assim, correta a E, porque mencionou o tratamento de escolha para a TSV estável e pode ser usada na TSV instável durante o preparo da cardioversão, se houver acesso venoso disponível.

Hospital Regional de Presidente Prudente (2024)

O bloqueio de segundo grau Mobitz II caracteriza-se pela presença de

A) intervalo PR constante e ondas P bloqueadas aleatoriamente, e o tratamento de escolha é a colocação de marcapasso.

B) intervalo PR maior que 200 ms, ondas P bloqueadas e o tratamento de escolha é a colocação de marcapasso.

C) condução apenas a cada três ou mais ondas P e o tratamento de escolha é feito com uso de atropina 1 mg.

D) aumento do intervalo PR progressivamente, e o tratamento de escolha é a colocação de marcapasso.

E) diminuição do intervalo PR, e o tratamento de escolha é feito com uso de atropina 1 mg.

Confira a resolução

Resolução: Fala estrategista,

Vamos aproveitar a questão para fazer uma revisão sobre os bloqueios atrioventriculares! Este é um dos temas mais comuns no módulo de bradiarritmias!

O nodo atrioventricular tem a função de lentificar a condução entre o átrio e o ventrículo, visando “proteger” o ventrículo em caso de taquiarritmias supraventriculares. Com isso, tem a função de “filtro” de atividade atrial excessiva. Se não houvesse esse “filtro”, todas as despolarizações atriais em um paciente com fibrilação atrial chegariam ao ventrículo, provocando fibrilação ventricular. Ao eletrocardiograma, essa lentificação é representada pelo intervalo PR. Alguns pacientes apresentarão distúrbios na condução pelo nodo atrioventricular e feixe de His. São os famosos bloqueios atrioventriculares (BAV). A principal causa de BAV é DEGENERATIVA (fibrose ou esclerose progressiva das fibras de condução – doença de Lev-Lenègre). A segunda principal causa é isquêmica e devemos ter atenção especial ao infarto inferior! Em muitos pacientes, a coronária direita emite o ramo que irriga o nodo sinusal e o nodo atrioventricular. Por isso, o infarto inferior (relacionado à coronária direita, na maioria das vezes) ocasiona BAV em 15% dos casos.  

BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);

BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos redução progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.

BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de His e, com isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo)

BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional (QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de síncope.

Gabarito: A. No Mobitz II, o intervalo PR é constante e configura um bloqueio de pior prognóstico, demandando implante de marcapasso. 

Hospital San Julian – HSJ (2024)

Você avalia um paciente assintomático, porém ao exame físico nota uma Frequência Cardíaca de 30 BPM. Sobre as bradiarritmias assinale a melhor afirmação:

A) A presença de Bloqueio Átrio Ventricular (BAV) de segundo grau tipo Mobitz II indica doença do sistema His-Purkinje e, mesmo assintomático, sua evolução para o Bloqueio Átrio-Ventricular total (BAVT) é inevitável. Sendo assim, marca-passo cardíaco é indicado, mesmo para os pacientes assintomáticos.

B) A presença de BAV de segundo grau tipo Mobitz I é mais grave que a tipo Mobitz II. Sendo assim, marca-passo cardíaco é indicado, mesmo para os pacientes assintomáticos.

C) Na bradicardia sinusal a evolução para BAVT é frequente e confere pior prognóstico.

D) No BAVT assintomático não há indicação de marcapasso em pacientes assintomáticos.

E) A presença de BAV de segundo grau tipo Mobitz II é mais grave que a tipo Mobitz I. Porém raramente volui para BAVT, não havendo necessidade da inserção de marca-passo em pacientes assintomáticos.

Confira a resolução

Resolução: Fala estrategista,

Vamos aproveitar a questão para fazer uma revisão sobre os bloqueios atrioventriculares! Este é um dos temas mais comuns no módulo de bradiarritmias!

O nodo atrioventricular tem a função de lentificar a condução entre o átrio e o ventrículo, visando “proteger” o ventrículo em caso de taquiarritmias supraventriculares. Com isso, tem a função de “filtro” de atividade atrial excessiva. Se não houvesse esse “filtro”, todas as despolarizações atriais em um paciente com fibrilação atrial chegariam ao ventrículo, provocando fibrilação ventricular. Ao eletrocardiograma, essa lentificação é representada pelo intervalo PR. Alguns pacientes apresentarão distúrbios na condução pelo nodo atrioventricular e feixe de His. São os famosos bloqueios atrioventriculares (BAV). A principal causa de BAV é DEGENERATIVA (fibrose ou esclerose progressiva das fibras de condução – doença de Lev-Lenègre). A segunda principal causa é isquêmica e devemos ter atenção especial ao infarto inferior! Em muitos pacientes, a coronária direita emite o ramo que irriga o nodo sinusal e o nodo atrioventricular. Por isso, o infarto inferior (relacionado à coronária direita, na maioria das vezes) ocasiona BAV em 15% dos casos.  

BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);

BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos redução progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.

BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de His e, com isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo)

BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional (QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de síncope.

Portanto, correta alternativa “A”, pois um BAV de 2º grau Mobitz II já denota um BAV avançado e irreversível. Com isso, a necessidade de marcapasso é questão de tempo. Por isso, indicamos precocemente antes que ocorra um evento mais grave.

Revalida INEP (2024)

Um homem com 26 anos é levado por amigos para o pronto-socorro devido a palpitações, tonturas e mal-estar. Relata que a sintomatologia iniciou abruptamente há 2 horas. Os amigos contam que estavam com ele em uma festa e confirmam consumo de bebida alcoólica, mas negam consumo de drogas ilícitas. O paciente nega episódios prévios ou comorbidades.

Ao exame físico, apresenta-se com pulso irregular, com frequência cardíaca em torno de 123 bpm. A pressão arterial é de 118 x 68 mmHg e, à ausculta cardíaca, não apresenta sopros, mas verifica-se ritmo irregular, não se constatando outras alterações nesse exame. O eletrocardiograma mostra linha de base serrilhada, presença de onda F, intervalo RR irregular e frequência de 125 bpm.

Nesse contexto, a abordagem desse paciente deve incluir

A) uso de betabloqueador.

B) desfibrilação ventricular.

C) massagem de seio carotídeo.

D) administração de lidocaína endovenosa. 

Confira a resolução

Resolução: Gabarito: A. 

O tema dessa questão é a abordagem de uma taquiarritmia no pronto-socorro.

Trata-se de uma fibrilação atrial aguda (iniciada há menos de 48h). Sendo assim, precisamos fazer 2 perguntas:

1. O paciente está estável ou instável? Vamos então pesquisar os 4 Ds (dispneia, diminuição de consciência ou desmaio, diminuição da pressão e dor torácica anginosa). O paciente não apresenta nenhum dos critérios. Então, trata-se de uma FA estável.

2. Há possibilidade de haver um trombo intracardíaco? Existem três maneiras de descartarmos a presença de trombo intracardíaco na fibrilação atrial: 1) caso a arritmia tenha se iniciado há menos de 48 horas; 2) caso haja um ecocaridograma transesofágico mostrando a ausência de trombos; 3) caso o paciente já esteja anticoagulado há mais de três semanas. 

Em nosso caso clínico a arritmia se iniciou há menos de 48 horas, ou seja, não deve haver trombo. Nesse caso eu POSSO fazer a cardioversão, mas esse conduta não é obrigatória.

Nos casos em que não conseguimos descartar os trombos eu NÃO POSSO fazer a cardioversão, ou seja, devo apenas controlar a frequência cardíaca do paciente.  

Assim, correta a A. Os betabloqueadores controlam a frequência cardíaca na fibrilação atrial. Mas vale ressaltar que no caso da questão também poderíamos tentar a reversão do ritmo com medicações como amiodarona ou propafenona e eventualmente com cardioversão elétrica. 

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