Como vai, futuro Residente? Um dos assuntos cobrados nas provas de Residência Médica, principalmente em gastroenterologia e hepatologia, é a hepatite fulminante, correspondente a cerca de 1,4% das questões. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para garantir sua tão sonhada vaga. Vamos abordar desde a etiologia até seu diagnóstico e tratamento. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A hepatite fulminante, ou insuficiência hepática aguda, consiste em uma lesão hepática aguda que evolui com encefalopatia hepática e prolongamento do tempo de protrombina (INR > ou igual a 1,5). Considera-se aguda a hepatite que leva de 7 a 21 dias entre o início da doença e o aparecimento da encefalopatia hepática.
As suas principais causas são o uso de altas doses de paracetamol e hepatites virais.
No Brasil, a hepatite viral que mais causa hepatite fulminante é causada pelo tipo B.
Além disso, outros medicamentos também podem causar hepatotoxicidade dependendo da dose, chegando a insuficiência hepática por reações idiossincráticas, como antimicrobianos (isoniazida, rifampicina, dapsona, outros), anestésicos (halotano), anti-inflamatórios (diclofenaco), psicotrópicos (quetiapina, fluoxetina, imipramina), agente biológicos (ipilimumab, gemtuzumab), anticonvulsivantes (ácido valproico, fenitoína, carbamazepina), estatinas (atorvastatina, sinvastatina), e outras drogas como propiltiouracil, dissulfiram, e outras.
Outra causa de hepatite fulminante pode ser a hepatite isquêmica, que pode ocorrer em pacientes com hipotensão, sepse, disfunção cardíaca, síndrome de Budd-Chiari, doenças veno-oclusivas e uso de drogas, como a cocaína.
Manifestações clínicas
Clinicamente, para o diagnóstico de hepatite fulminante, o paciente deve apresentar encefalopatia hepática, que se manifesta com redução do nível de consciência, da função intelectual, mudanças no comportamento e personalidade e anormalidades neuromusculares, todos em graus variados. Além disso, pode apresentar também fadiga, mal-estar, letargia, anorexia, náuseas, vômitos, dor no quadrante superior direito, prurido, icterícia, ascite, taquicardia, hipotensão, febre, acidose metabólica, edema cerebral, infecções, insuficiência renal e pancreatite aguda.
A hipertensão intracraniana e o edema cerebral são as principais causas de morte em indivíduos com insuficiência hepática aguda. Os pacientes com hipertensão intracraniana podem apresentar a tríade de Cushing, caracterizada por hipertensão arterial sistêmica, bradicardia e ritmo respiratório irregular, além de hipotonia, muscular, hiperreflexia e alterações das respostas pupilares.
Diagnóstico
O aparecimento de encefalopatia hepática e alargamento do tempo de protrombina após injúria hepática aguda caracteriza uma hepatite fulminante aguda. É necessário definir então a etiologia do quadro, possível em cerca de 60 – 80% dos pacientes, a partir da solicitação dos seguintes exames:
- Hemograma;
- Coagulograma;
- Tipo sanguíneo;
- Sódio, potássio, ureia, creatinina, cálcio, magnésio, glicose;
- TGO, TGP, fosfatase alcalina, GAMA-GT, albumina, bilirrubina, proteína total;
- Gasometria arterial;
- Sorologia para as hepatites virais (A, B, C D, E);
- Anticorpos: antimúsculo liso, FAN, Anti-LKM-1, antimitocôndria;
- Níveis séricos de álcool e paracetamol;
- Cobre urinário e ceruloplasmina;
- Urocultura e hemocultura; e
- Radiografia de tórax, USG de abdome e tomografia de crânio.
Os exames de imagem apesar de não serem essenciais para o diagnóstico, podem auxiliar na investigação etiológica, como a tomografia que pode mostrar o fígado menos denso que a musculatura esquelética, além da própria avaliação neurológica em casos de suspeita de edema cerebral e hipertensão intracraniana.
A biópsia hepática pode ser realizada em casos duvidosos, em que não se consegue identificar a causa da hepatite fulminante.
Tratamento
Alguns pacientes podem evoluir com melhora espontânea, em cerca de 40% dos casos, enquanto outros necessitam de transplante hepático para o tratamento. Os pacientes devem receber ressuscitação volêmica, pois geralmente também se apresentam desidratados. Cuidado: fique atento para não causar hiper-hidratação, pois pode piorar o edema cerebral.
Recomenda-se também um inibidor de bomba de prótons ou bloqueador H2 para prevenir hemorragias do trato gastro-intestinal. Além disso, lembre-se que cerca de 80% dos casos evoluem para infecção, o que torna necessário o uso de alguns antibióticos, como piperacilina com tazobactam e as fluoroquinolonas em casos de achados sugestivos de infecção, como febre, tosse produtiva, leucocitose, dispneia, piora da encefalopatia ou da insuficiência renal.
A terapia nutricional também é muito importante, pois o paciente deve evitar dietas com restrição proteica.
Dependendo da etiologia da hepatite fulminante, seu tratamento se altera na tentativa de evitar um transplante hepático:
- Intoxicação por paracetamol → N-acetilcisteína
- Hepatite B aguda → antivirais (tenofovir ou entecavir)
- Hepatite autoimune → prednisona ou prednisolona 40 a 60 mg/dia
- Hepatite por herpes simples → aciclovir
Além disso, alguns fatores associam-se a um pior prognóstico na insuficiência hepática aguda, como o grau de encefalopatia (quanto maior, pior o prognóstico), idade inferior a 10 anos ou superior a 40, e etiologia por hepatite B, hepatite autoimune, doença de Wilson, síndrome de Budd-Chiari e câncer. Por outro lado, a taxa de sobrevida sem transplante é maior nas hepatites fulminantes por intoxicação por paracetamol, hepatite A, hepatite isquêmica e insuficiência hepática na gravidez.
Encefalopatia hepática e edema cerebral
O manejo da encefalopatia hepática por insuficiência hepática crônica é realizado com medicações de lactulona e antibióticos, mas não demonstram muita efetividade em casos de encefalopatia por hepatite fulminante.
Já para o edema cerebral, o tratamento tem como objetivo manter a pressão intracraniana menor que 20 a 25 mmHg e a pressão de perfusão cerebral acima de 50 a 60 mmHg, com as estratégias mais usadas de uso de manitol e hiperventilação.
O transplante hepático é o tratamento mais efetivo para o edema cerebral, porém, a hipertensão craniana é uma contraindicação ao transplante. Aqui no blog do Estratégia MED você tem acesso a um resumo exclusivo sobre transplante hepático, não deixe de conferir!
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre hepatite fulminante. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de hepatologia!
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