Como vai, futuro Residente? Você sabia que o tema indução do trabalho de parto é um tema muito frequente nas provas de Residência Médica em Obstetrícia? Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto, incluindo gestação pós-termo ou prolongada. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A indução do trabalho de parto consiste em iniciar, artificialmente, as contrações uterinas quando há necessidade de encerrar a gestação por alguma complicação materna ou fetal.
Existem alguns métodos para indução de trabalho de parto muito utilizados na prática obstétrica que permitem o parto vaginal quando há necessidade da resolução da gestação. Logo, saber identificar o melhor método de indução para cada gestante individualmente é muito importante, pois aumentam as chances de parto normal e evitam os riscos inerentes à cesária.
Quando iniciado de maneira fisiológica, as contrações uterina acontecem apenas após a maturação cervical, ou seja, primeiro o colo deve sofrer mudanças importantes como esvaecimento e dilatação, para depois as contrações uterinas se tornarem efetivas, exatamente nessa ordem.
As situações que obrigam a indução do parto para proteger tanto a mãe quanto o feto, caso não haja contraindicação para o parto vaginal, são:
- Rotura prematura de membrana/corioamnionite;
- Pós-termo;
- Gestação com 42 semanas completas ou mais.
- Hipertensão gestacional;
- Diabetes gestacional;
- Restrição de crescimento fetal; e
- Óbito fetal.
Porém, nem sempre a indução ao parto normal pode ser realizada, pois existem algumas contraindicações que aumentam os riscos materno-fetais. Nesses casos, o parto cesárea é o mais indicado para resolução da gestação, e podem ser divididos entre contraindicações absolutas e relativas:
- Contraindicações absolutas ao parto normal: inserção baixa de placenta (placenta prévia), sofrimento fetal agudo, infecção ativa por herpes genital, miomectomia prévia, cicatriz de cesária prévia longitudinal, vasa prévia e prolapso de cordão umbilical.
- Contraindicações relativas ao parto normal: gestação múltipla, macrossomia fetal, apresentações anômalas, vício pélvico, carcinoma cervical invasivo e cicatriz cesárea prévia.
Maturação do colo uterino e Índice de Bishop
Além disso, o colo uterino é o principal fator para o processo de indução do trabalho de parto, por isso deve ser avaliado da melhor forma para estabelecer a melhor estratégia de indução. Uma das formas de fazer a avaliação é pelo índice de Bishop, que leva em conta aspectos do colo uterino como a dilatação, o esvaecimento, a consistência, a posição do colo uterino e a altura da apresentação fetal (planos de DeLee). A soma da nota de cada parâmetro, com valor mínimo de 0 e máximo de 13, indica o estado do colo uterino; quanto maior o índice, maior é a maturação cervical.
O índice de Bishop maior do que 6 já é considerado favorável para indução do trabalho de parto, sendo ainda maior acima de 9 com maiores chances de parto vaginal. Caso o índice de Bishop indique um colo desfavorável, a probabilidade do parto normal acontecer é extremamente baixa.
Nos casos desfavoráveis, com índice menor que 6, primeiro é necessário realizar a maturação cervical para depois induzir as contrações, para que o colo passe a ser uma estrutura aberta, amolecida e esvaecida para que consiga dilatar com as contrações uterinas. Diversos métodos podem ser utilizados para a maturação cervical, classificados como métodos farmacológicos ou mecânicos, escolhidos de acordo com a experiência médica, da preferência da gestante e das contraindicações inerentes a eles.
- Métodos mecânicos: balão de Foley, laminárias e descolamento das membranas.
- Realizam uma pressão física diretamente no orifício do colo uterino, causando a liberação de prostaglandinas pelos tecidos adjacentes, que provocam a maturação cervical.
- Possuem menor risco de efeitos colaterais, porém a aplicação é mais incômoda.
- São contraindicados nos casos de rotura prematura de membranas, infecções genitais e sangramento vaginal.
- Entre seus efeitos colaterais estão sangramento, rotura prematura de membranas e infecção.
- Métodos farmacológicos: prostaglandinas, relaxina e óxido nítrico.
- Promovem mudanças cervicais por alterações bioquímicas e biofísicas, aumentando também a contratilidade do miométrio.
- O misoprostol é uma droga utilizada tanto para maturação cervical, quanto para indução do parto de óbito fetal, com dosagem maior dependendo da idade gestacional.
- As contraindicações para o uso de prostaglandinas são: cicatriz uterina prévia, trabalho de parto, sangramento vaginal, asma, hepatopatias e coagulopatias.
- Entre seus efeitos colaterais estão taquissistolia, febre e calafrios, vômitos e diarreia.
Indução com colo maduro e falha na indução
Quando o colo uterino já estiver maduro, é usada ocitocina para indução das contrações uterinas e iniciando o trabalho de parto. Ela é administrada via endovenosa em boba de infusão contínua, com doses progressivas até chegar a dose máxima de 20 a 40 mUI/min para evitar efeitos colaterais. Os principais fatores de risco do uso de ocitocina são taquissistolia, hiponatremia e hipotensão.
Outros métodos não farmacológicos podem ajudar na indução do trabalho de parto, como o descolamento de membranas e amniotomia – a rotura artificial das membranas fetais -, realizada somente quando o colo está maduro e a cabeça fetal fixa.
É considerada falha na indução do trabalho de parto quando o índice de Bishop se mantém desfavorável mesmo após a aplicação de 6 doses de misoprostol ou após 24h da aplicação do cateter balão de Foley, ou quando não ocorrem contrações rítmicas após a administração da dose máxima de ocitocina ou 24h após o início da administração dessa medicação.
Nos casos de falha, cada gestante deve ser avaliada individualmente para reavaliação da indução e possibilidade de adiar o parto por 24 – 48 horas ou realizar amniotomia. Caso não sejam possíveis, deve ser indicado o parto cesária para resolução da gestação.
Complicações
Podem ocorrer algumas complicações devido à indução do parto, mas dependem das medicações utilizadas para maturação cervical e para a indução em si, principalmente o misoprostol e a ocitocina. A principal complicação é a taquissistolia, mas pode ocorrer prolongamento do trabalho de parto, sofrimento fetal, rotura uterina, descolamento prematuro da placenta, prolapso do cordão umbilical, retenção placentária, hemorragia pós-parto, infecção e embolia amniótica.
Caso ocorram complicações, devem ser suspendidas as medicações, hidratar a gestante, colocá-la em decúbito lateral esquerdo e, se necessário, realizar tocolise com nifedipina, terbutalina ou salbutamol.
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