ResuMED de hematologia – parte 1: leucemias crônicas

ResuMED de hematologia – parte 1: leucemias crônicas

Como vai, futuro Residente? Algumas patologias hematológicas são essenciais para seu conhecimento, tanto para as provas de Residência Médica quanto para sua prática clínica. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com as principais delas, para te ajudar a garantir sua vaga nos melhores concursos! Essa é a parte 1, em que falaremos sobre leucemias crônicas, sendo elas a leucemia linfoide crônica e leucemia mieloide crônica, não deixe de conferir a parte 2 sobre outras doenças hematológicas! Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!

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O que é leucemia?

Leucemias, por definição, são neoplasias malignas das células precursoras hematopoiéticas, caracterizadas por proliferação de um clone anômalo desses progenitores na medula óssea, encontradas ou não no sangue periférico. 

As leucemias agudas são marcadas por um bloqueio da maturação dessas células, que se tornam incapazes de proceder à diferenciação normal e permanecem aprisionadas sob as formas imaturas de blastos. Já nas leucemias crônicas o clone neoplásico é capaz de se maturar, gerando formas malignas maduras na medula óssea e no sangue periférico. 

Leucemia linfocítica crônica

A leucemia linfoide crônica (LLC) é a leucemia crônica mais comum em adultos, responsável por cerca de 30% dos casos agudos ou crônicos, principalmente idosos (em média 70 anos) e sobretudo do sexo masculino.

Consiste em uma neoplasia linfoide maligna caracterizada pela proliferação clonal anômala de linfócitos B maduros, ou seja, surge na medula óssea um clone leucêmico que se proliferam descontroladamente, causando grande leucocitose à custa de linfócitos B maduros em sangue periférico. Assim, o principal achado laboratorial da LLC é a elevada linfocitose, acima de 100.000 células/mm³.

Quadro clínico

A proliferação dos linfócitos B neoplásicos são a causa de todas as manifestações clínicas e laboratoriais da LLC, direta ou indiretamente. 

Com a ocupação de células anômalas na medula óssea, ocorre um comprometimento da hematopoiese normal, causando anemia, trombocitopenia e até mesmo franca pancitopenia. Além disso, ao deixarem a medula óssea, os linfócitos clonais também podem infiltrar tecidos linfoides, causando linfoadenomegalias difusas e esplenomegalia.

Ao consumirem energia para manter sua proliferação celular, as células da LCC podem causar sintomas constitucionais, como perda de peso, febre e sudorese noturna, além de um risco infeccioso aumentado, já que esses linfócitos são incapazes de proceder com suas funções imunes normais. O desenvolvimento de anemia hemolítica autoimune e trombocitopenia autoimune decorrem do desenvolvimento de autoanticorpos por imunidade cruzada. 

Diagnóstico

Apesar de todas essas manifestações, a maioria dos casos é assintomática ao diagnóstico, descobrindo a doença apenas por achados incidentais de linfocitose em hemogramas de rotina. Por isso, um quadro de linfocitose em adultos deve ser suspeito de leucemia linfoide crônica, principalmente se acompanhado de manifestações típicas, como esplenomegalia, linfadenomegalia, sintomas constitucionais ou citopenia autoimunes. 

A confirmação diagnóstico é feito por imunofenotipagem por citometria de fluxo, em que ao passar um feixe de laser sobre a amostra de sangue do paciente é possível identificar antígenos na superfície das células, permitindo detectar o clone neoplásico na circulação do paciente. É necessária a identificação de clones circulantes com mais de 5.000 linfócitos B com um imunofenótipo típico: CD5 positivo, CD10 negativo, CD20 fraco, CD23 e CD200 positivos. 

Estadiamento e indicações de tratamento

A partir do estadiamento da doença é que é possível indicar o tratamento. O estadiamento é clínico, seguindo os sistemas de Rai e Binet e pela avaliação de fatores citogenéticos, como a mutação de TP53 e a deleção do 17p, alterações clássicas relacionadas a mau prognóstico.

Independentemente do estadiamento, nem todo quadro de LLC possui indicação de tratamento, pois ainda é uma doença incurável que, em muitos casos, nem é agressiva. Devem ser tratados somente pacientes com importante repercussão clínica em situações que o benefício de controlar a doença superam os malefícios decorrentes da terapêutica. São indicações para o tratamento:

  • Falência medular pela LLC, anemia e/ou trombocitopenia progressivas;
  • Esplenomegalia sintomática;
  • Linfoadenomegalia sintomática;
  • Citopenias autoimunes corticorrefratárias;
  • Sintomas constitucionais; e
  • Aumento proeminente da linfocitose.

Leucemia mielóide crônica

A segunda leucemia mais comum no adulto é a leucemia mieloide crônica (LMC), decorrente de uma mutação de translocação adquirida entre os braços longos do cromossomo 9 e 22, ocasionando a justaposição do gene ABL com o gene BCR, formando um gene híbrido que transcrever a proteína de fusão BCR-ABL1

Essa proteína é a tirosina quinase, capaz de fosforilar novas enzimas, que quando aumentada induz o BCR-ABL, chamado de cromossomo Ph (philadelphia), a desregular a proliferação celular, criando clones leucêmicos da LMC. 

Quadro clínico

A maioria dos pacientes apresenta quadro sintomático, de maneira insidiosa e inespecífica, com sintomas como fadiga, anorexia, perda de peso e desconforto abdominal. A esplenomegalia é extremamente frequente, aparecendo em até 90% dos casos, mas suas maiores alterações são laboratoriais, incluindo:

  • Anemia normocítica normocrômica; e
  • Trombocitose leve.

Ocorre a proliferação descontrolada da série granulocítica, já que as célula neoplásica consegue completar sua diferenciação celular e gerar todos os estágios normais de maturação dos granulócitos: neutrófilos segmentados, bastonetes metamielócitos, mielócitos, promielócitos e mieloblastos. 

Assim, é esperado encontrar elevada leucocitose com neutrofilia e desvio escalonado à esquerda, com contagem leucocitária acima de 100.000 células/mm³ em até 50% dos pacientes. Também encontra-se basofilia, eosinofilia e hiperuricemia.

Atente-se! Nem todo desvio à esquerda é LMC, pode ser uma crise leucemóide, isto é, presença de grande leucocitose à custa de formas granulocíticas jovens em resposta a estados infecciosos e inflamatórios agudos, que apresenta eosinófilos e basófilos normais, sem esplenomegalia e fosfatase alcalina leucocitária aumentada. 

Diagnóstico e tratamento

Para confirmar o diagnóstico de LMC é necessária a combinação de alterações laboratoriais típicas com o achado da proteína de fusão BCR-ABL, através de exames moleculares no sangue periférico ou na medula óssea. 

Após o diagnóstico, é necessário estadiar a doença, pois apresenta naturalmente um desenvolvimento trifásico. Sem o tratamento, as células neoplásicas podem adquirir mutações secundárias e causar uma fase que chamamos de “acelerada”, seguida de um estágio final agressivo chamado “crise blástica”, quando se transforma em um quadro de franca leucemia aguda.

Por isso, o tratamento específico consiste no uso de inibidores de tirosina quinase, para inibir o clone leucêmico e impedir a progressão da doença. 

Chegamos ao fim do nosso resumo de hematologia! Essa foi a parte 1 em que falamos sobre leucemia linfoide crônica e leucemia mielóide crônica. Não deixe de conferir a parte 2, sobre outras patologias hematológicas.

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