Como vai, futuro Residente? Um dos principais temas cobrados nas provas de Residência Médica, principalmente em Ginecologia, é miomatose uterina. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para garantir sua vaga nos melhores concursos! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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O que é miomatose uterina?
O mioma uterino é um tumor benigno formado por fibras musculares lisas e tecido conectivo, geralmente múltiplos. Sua incidência é de 50% a 80% em mulheres no período reprodutivo, sendo os tumores pélvicos mais comuns.
Desde 2011, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia criou uma classificação dos miomas em 9 tipos, de acordo com sua localização no útero:
- 0: intracavitário, pediculado.
- 1: submucoso, com menos de 50% intramural.
- 2: submucoso, com mais de 50% intramural.
- 3: intramural, tangenciando o endométrio.
- 4: intramural.
- 5: subseroso, com mais de 50% intramural.
- 6: subseroso, com menos de 50% intramural.
- 7: subseroso, pediculado.
- 8: outros.
Fisiopatologia
Histologicamente os miomas têm origem em um único miócito. São tumores arredondados, de consistência fibroelástica e cor esbranquiçada, com pseudocápsula fina que produz um plano de clivagem com o miométrio, facilitando sua exérese.
Eles apresentam receptores de estrógeno e progesterona, ou seja, são hormônio-dependentes, o que explica seu maior desenvolvimento durante a fase reprodutiva das mulheres e costumam regredir após a menopausa.
Em alguns casos, os miomas podem sofrer uma degeneração, com a troca de seu tecido “normal” por outro. Os tipos de degeneração podem ser:
- Hialina: é a mais comum.
- Calcificada: após a menopausa.
- Cística: devido à liquefação da degeneração hialina.
- Mucóide: apresenta cistos de material gelatinoso.
- Rubra: infarto hemorrágico do mioma, mais frequente no ciclo gravídico puerperal ou durante o uso de pílulas anticoncepcionais ou análogos de GnRH.
- Gordurosa: substituição por tecido gorduroso – menos frequente.
- Sarcomatosa: rara e de mau prognóstico, acometendo pacientes mós-menopausa e de rápido desenvolvimento. Apresenta aumento das mitoses e atipia celular.
Fatores de risco e de proteção
| FATORES DE RISCO | FATORES DE PROTEÇÃO |
| Idade entre 35 e 50 anos | Uso de anticoncepcional oral combinado |
| Raça negra | Tabagismo |
| História familiar | Prática de atividades físicas |
| Menarca precoce | Prevenção da deficiência de vitamina D |
| Obesidade | Consumo de vitamina A |
| Nulipardade | Paridade |
| Álcool e carnes vermelhas | Consumo de vegetais verdes e frutas cítricas |
| Hipertensão arterial | – |
| Exposição intraútero ao dietilestilbestrol | – |
Claramente não deve ser indicado tabagismo para prevenir miomatose, mas pode ser considerado um fator de proteção devido à inibição da aromatase, causando hipoestrogenismo.
Quadro clínico
Os sintomas da miomatose dependem da sua localização e tamanho:
- Submucosos: metrorragia.
- Intramurais: hipermenorragia.
- Subseroso: dor pélvica e sintomas compressivos – geralmente são assintomáticos.
Os miomas manifestam-se em cerca de 5% dos casos com infertilidade, principalmente os submucosos, pois provocam inflamação e distorcem a cavidade endometrial.
Ao exame físico é possível encontrar aumento do volume abdominal devido ao útero de tamanho aumentado, palpável no hipogástrio, de consistência fibroeslástica e bocelado. No exame ginecológico de toque bimanual é possível verificar o útero com essas características, deve ser mobilizado para tentar confirmar que o tumor palpável está localizado no útero, e não nos anexos.
Diagnóstico
Os principais exames diagnósticos utilizados para auxiliar na formação são:
- Ultrassom: permite avaliar o volume uterino e visualizar nódulos miomatosos. Pode ser feito com doppler para observar a vascularização.
- Histerossonografia: permite medir a profundidade da lesão, o que é útil para o planejamento cirúrgico.
- Ressonância magnética: auxilia no planejamento cirúrgico, na diferenciação diagnóstica e na avaliação clínica dos casos.
- Histeroscopia: é o padrão-ouro, pois permite avaliação da cavidade endometrial para visualização em tempo real dos miomas submucosos ou outras lesões cavitárias.
Os principais diagnósticos diferenciais da miomatose uterina são patologias que provocam sangramento uterino anormal (pólipos, adenomiose, tumores malignos do útero, abordo ou gravidez) e patologias que provocam dor pélvica (tumores anexiais, endometriose, infecção urinária e doenças intestinais).
Tratamento
O tratamento dos miomas uterinos podem ser clínico ou cirúrgico, mas para pacientes assintomáticas, a conduta é expectante!
Tratamento clínico
Podem ser utilizados fármacos não hormonais ou hormonais, sendo os hormonais com o objetivo de reduzir ou impedir o crescimento dos miomas. Um tratamento clínico hormonal induz a paciente a uma menopausa, o que auxilia na resolução do quadro sem necessidade de intervenção cirúrgica.
Os medicamentos utilizados podem ser:
- Hormonais: ACHO, progestágenos, SIU levonorgestrel, SPRMs, análogos de gnRH.
- Não hormonais: anti-inflamatórios e antifibrinolíticos.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser conservador ou definitivo, sendo o conservador a miomectomia, e o definitivo a histerectomia total ou subtotal. As indicações para tratamento cirúrgico são:
- Recorrências;
- Falha no tratamento clínico;
- Escolha da paciente;
- Suspeita de malignidade; e
- Tratamento da infertilidade/abortos recorrentes.
A miomectomia é indicada para pacientes que não possuem prole constituída ainda, preservando seu futuro reprodutivo, e a histerectomia para pacientes com prole constituída. São contraindicações para histerectomia: suspeita de câncer de colo ou endométrio, presença de lesões anexiais, endometriose pélvica ou história de doença inflamatória pélvica e útero maior que 300 cm³.
Quando a miomectomia não é possível, ou em casos mais complexos, pode ser realizada também uma embolização das artérias uterinas, que compromete o aporte sanguíneo para o útero e endométrio para provocar necrose tumoral e redução dos miomas. Porém, é contraindicada para pacientes gestantes, com infecção ativa em útero ou anexos, ou com suspeita de câncer no trato genital inferior.
As diferentes vias e técnicas cirúrgicas dependem de cada caso específico, de acordo com a localização, tamanho do útero e história da paciente. Você pode ter acesso a mais detalhes do tratamento cirúrgico dos miomas uterinos no material completo do Estratégia MED! Não deixe de conferir!
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste texto você aprendeu mais sobre miomas uterinos. Confira o portal do Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de ginecologia!
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