E aí, doc! Vamos mergulhar em mais um tema essencial? Hoje o foco é o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), uma condição complexa que surge após experiências traumáticas intensas.
O Estratégia MED está aqui para facilitar o entendimento desse transtorno e ajudar você a fortalecer seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica mais assertiva e sensível.
Vamos nessa!
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Definição de Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT)
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um distúrbio psiquiátrico que surge após a exposição a eventos traumáticos intensos, como situações de violência, acidentes graves, desastres naturais ou experiências de guerra.
Caracteriza-se pela presença de sintomas intrusivos, como flashbacks, pesadelos e pensamentos recorrentes sobre o trauma, além de comportamentos de evitação a estímulos que lembram o evento, hipervigilância e alterações de sono.
Esses sintomas podem levar a prejuízos significativos nas esferas social, ocupacional e pessoal, tornando o diagnóstico complexo devido à diversidade de manifestações e à possível presença de outros transtornos associados.
Fatores de risco para TEPT
Os fatores de risco para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) incluem uma combinação de aspectos individuais e sociais que podem influenciar tanto a probabilidade de desenvolver o transtorno quanto a forma como ele se manifesta. Entre os principais fatores estão:
- Histórico de exposição ao trauma antes do evento traumático principal
- Menor nível educacional
- Status socioeconômico baixo
- Adversidades na infância, como abuso ou trauma
- Histórico psiquiátrico pessoal e familiar
- Gênero (com maior prevalência em mulheres)
- Raça (alguns grupos podem estar mais vulneráveis devido a fatores culturais e socioeconômicos)
- Apoio social fraco
- Lesão física durante o evento traumático, incluindo lesão cerebral traumática
- Gravidade inicial da reação ao evento traumático
Fisiopatologia do TEPT
A fisiopatologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) envolve alterações estruturais e funcionais no cérebro, além de influências genéticas e hormonais. Estudos de neuroimagem indicam que pacientes com TEPT frequentemente apresentam uma diminuição do volume do hipocampo, da amígdala esquerda e do córtex cingulado anterior, regiões associadas à memória, ao processamento emocional e à resposta ao estresse. Essas mudanças podem comprometer a capacidade de processar memórias traumáticas e regular emoções.
O sistema neuroendócrino também sofre alterações no TEPT, como o aumento dos níveis de norepinefrina central e uma regulação negativa dos receptores adrenérgicos centrais, o que pode intensificar a resposta ao estresse. Além disso, há uma redução crônica dos níveis de glicocorticoides com regulação positiva dos receptores de glicocorticoides, o que poderia contribuir para a maior prevalência de doenças autoimunes em indivíduos com TEPT.
A genética também desempenha um papel na vulnerabilidade ao TEPT, sugerindo que a condição é poligênica e influenciada por múltiplos loci no genoma. Como exemplo, polimorfismos no gene FKBP5, ligado à resposta ao estresse, têm sido associados a um maior risco de TEPT em pessoas que sofreram abuso infantil, evidenciando uma interação gene-ambiente.
A exposição prévia a traumas pode “sensibilizar” o indivíduo, aumentando o risco de desenvolver TEPT após eventos traumáticos subsequentes, embora o mecanismo exato dessa sensibilização ainda não esteja totalmente esclarecido.
Critérios diagnósticos
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) se caracteriza pelo desenvolvimento de sintomas após a exposição a eventos traumáticos significativos, como ameaças de morte, lesões graves ou violência sexual.
A manifestação clínica do TEPT varia, podendo incluir revivência do evento traumático, emoções disfóricas, cognições negativas, e sintomas dissociativos. A seguir, os critérios principais do TEPT são discutidos, com foco nos sintomas específicos para adultos, já que os critérios para crianças até seis anos diferem.
Exposição ao Trauma (Critério A)
O trauma que desencadeia o TEPT pode envolver exposição direta, presença em eventos traumáticos ocorridos com outros, conhecimento de situações traumáticas vividas por entes queridos, ou exposição ocupacional a detalhes de eventos aversivos. Situações de ameaça real e intencional, como tortura e abuso sexual, são particularmente graves. O Critério A inclui também emergências médicas ou experiências que evocam terror iminente.
Revivência do Trauma (Critério B)
Após o evento, o indivíduo pode experimentar memórias intrusivas e involuntárias, sonhos angustiantes ou flashbacks. Em crianças, o trauma pode aparecer em brincadeiras que reencenam o evento. Essa revivência é distinta de ruminações depressivas, pois envolve memórias vívidas e sensoriais do evento.
Evitação (Critério C)
O indivíduo tende a evitar qualquer estímulo que possa relembrar o trauma, como pensamentos, conversas, atividades ou lugares relacionados ao evento.
Alterações Cognitivas e de Humor (Critério D)
As alterações incluem crenças negativas persistentes sobre si mesmo e o mundo, culpa distorcida sobre o trauma, perda de interesse em atividades prazerosas, isolamento social e incapacidade de sentir emoções positivas.
Alterações em Excitação e Reatividade (Critério E)
Essa dimensão inclui irritabilidade, comportamento agressivo ou autodestrutivo, como abuso de substâncias e direção imprudente. Esses sintomas pioram após a exposição ao trauma e refletem dificuldades em regular as reações emocionais.
Tratamento de TEPT
O tratamento para Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) começa com o diagnóstico precoce, quando possível, para evitar a cronicidade dos sintomas, embora seja necessário mais embasamento empírico para confirmar o impacto da intervenção precoce, especialmente no caso de medicamentos.
Intervenções de suporte, como psicoeducação e gerenciamento de caso, são recomendadas para pacientes gravemente traumatizados. Estabelecer metas claras junto ao paciente é essencial para o sucesso do tratamento e envolve avaliar regularmente a segurança do paciente e a presença de sintomas como revivências intrusivas, hiperexcitação e comportamentos evitativos, além de abordar comorbidades, como transtornos de humor e uso de substâncias.
A psicoterapia focada no trauma é o tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes com TEPT, abrangendo técnicas como a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma, terapia baseada em exposição e a terapia de dessensibilização e reprocessamento por movimento ocular.
Estudos comparativos sugerem que tanto a psicoterapia focada no trauma quanto a monoterapia com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) apresentam eficácia semelhante, com leve vantagem para a psicoterapia.
O tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) com inibidores de recaptação de serotonina (ISRSs e SNRIs) oferece uma abordagem alternativa ou complementar, especialmente útil em casos de comorbidades, como depressão.
ISRSs, como sertralina e citalopram, são geralmente preferidos devido ao suporte de estudos robustos, embora SNRIs, como venlafaxina, também sejam opções válidas, particularmente quando há resistência ou limitações ao uso de ISRSs.
A administração de ISRSs e SNRIs costuma começar com doses terapêuticas baixas, que são aumentadas gradualmente. A sertralina, por exemplo, inicia-se com 25 a 50 mg/dia, e, em caso de resposta mínima, pode ser elevada até 250 mg/dia. O período de avaliação mínima para determinar a eficácia do tratamento com ISRSs e SNRIs é de seis a oito semanas na dose máxima tolerada.
Apesar do suporte empírico para ISRSs e SNRIs, a resposta ao tratamento farmacológico do TEPT varia bastante entre os pacientes. Sintomas como distúrbios do sono frequentemente resistem ao tratamento, muitas vezes requerendo abordagens adicionais ou o uso de múltiplos medicamentos, caracterizando a polifarmácia. Para esses casos, a terapia combinada, farmacoterapia com psicoterapia focada no trauma, pode proporcionar uma resposta mais abrangente e eficaz.
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Referências
Murray B Stein, MD, MPH. Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
Jitender Sareen, MD, FRCPC. Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014
