Olá, querido doutor e doutora! A polimialgia reumática é uma condição inflamatória frequente na prática clínica do adulto mais velho, com impacto significativo sobre dor, funcionalidade e qualidade de vida.
Até metade dos pacientes pode apresentar recidiva ao longo do seguimento, frequentemente relacionada ao esquema de redução dos glicocorticoides e a fatores clínicos individuais.
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O que é a Polimialgia reumática
A polimialgia reumática é uma doença inflamatória sistêmica que acomete principalmente indivíduos com idade superior a 50 anos, caracterizada por dor musculoesquelética proximal e rigidez matinal, com predomínio em ombros, região cervical e cintura pélvica.
O processo inflamatório costuma cursar com elevação dos reagentes de fase aguda, especialmente proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação.
Fisiopatologia
Resposta imunoinflamatória
A fisiopatologia da polimialgia reumática envolve uma resposta inflamatória sistêmica mediada por mecanismos da imunidade inata e adaptativa, com destaque para a ativação de macrófagos e a produção aumentada de citocinas pró inflamatórias, especialmente interleucina 6.
O infiltrado inflamatório é composto principalmente por macrófagos e linfócitos T CD4+, com predomínio de respostas Th1 e Th17, redução de linfócitos B e células T reguladoras, além de ativação de neutrófilos.
Citocinas e reagentes de fase aguda
A produção local de GM CSF, M CSF e interferon gama estimula os macrófagos a secretarem grandes quantidades de interleucina 6, promovendo a manutenção do estado inflamatório sistêmico e a consequente elevação da proteína C reativa e da velocidade de hemossedimentação.
Comprometimento anatômico
O processo inflamatório acomete predominantemente bursas e estruturas periarticulares dos ombros e quadris, levando ao desenvolvimento de bursite e sinovite, sem evidência de destruição articular significativa ou inflamação muscular primária, o que explica a ausência de fraqueza muscular verdadeira.
Fatores genéticos e envelhecimento imunológico
A suscetibilidade à doença é influenciada por fatores genéticos, especialmente a presença dos alelos HLA DRB1*04 e HLA DRB1*01. O envelhecimento do sistema imunológico contribui para a perda de tolerância imunológica, favorecendo a expansão de células autorreativas e a amplificação da resposta inflamatória.
Relação com arterite de células gigantes
A polimialgia reumática compartilha vias imunoinflamatórias semelhantes às da arterite de células gigantes, porém, na PMR, a inflamação permanece predominantemente periarticular, sem vasculite granulomatosa evidente, o que diferencia os padrões anatômicos e clínicos entre as duas condições.
Epidemiologia e fatores de risco
A polimialgia reumática é uma das doenças reumáticas inflamatórias mais frequentes em adultos acima de 50 anos, com pico de incidência entre a sétima e oitava décadas de vida. A ocorrência antes dos 50 anos é incomum.
A distribuição geográfica é heterogênea, com maior incidência em populações do norte da Europa e taxas significativamente mais baixas em países asiáticos e africanos. A doença apresenta claro predomínio no sexo feminino, que corresponde a aproximadamente 65–75% dos casos, além de maior frequência em indivíduos de ascendência europeia do norte.
Os fatores de risco associados à polimialgia reumática incluem:
- Idade avançada, quase sempre acima dos 50 anos;
- Sexo feminino;
- Ascendência do norte da Europa;
- Predisposição genética, com associação a alelos HLA-DRB1*04 e HLA-DRB1*01;
- Imunossenescência, relacionada ao envelhecimento do sistema imunológico;
- Alterações hormonais associadas à idade; e
- Infecções prévias, que podem atuar como possíveis gatilhos em indivíduos suscetíveis.
Embora a polimialgia reumática não esteja associada à redução da expectativa de vida, é frequente sua coexistência com arterite de células gigantes, condição com a qual compartilha perfil epidemiológico, fatores de risco e mecanismos imunoinflamatórios.
Avaliação clínica
Manifestações musculoesqueléticas
A polimialgia reumática apresenta início agudo ou subagudo de dor e rigidez matinal, com predomínio em ombros e cintura pélvica, frequentemente envolvendo também a região cervical.
A rigidez matinal costuma durar mais de 45 minutos e pode persistir ao longo do dia, levando a dificuldade para levantar-se da cama, vestir-se e elevar os braços acima da cabeça. A dor é tipicamente bilateral, podendo irradiar para cotovelos, coxas e joelhos, com impacto negativo sobre o sono.
Exame físico
Ao exame físico, observa-se limitação dolorosa dos movimentos ativos e passivos dos ombros e quadris, sem evidência de fraqueza muscular verdadeira ou edema articular proximal. A limitação funcional decorre do processo inflamatório periarticular e da dor, e não de comprometimento muscular primário.
Sintomas sistêmicos
Sintomas sistêmicos estão presentes em até 40 a 50% dos pacientes, incluindo febre baixa, fadiga, perda de peso e sintomas depressivos, refletindo o caráter inflamatório sistêmico da doença.
Achados laboratoriais
Os exames laboratoriais mostram, de forma típica, elevação da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa. Pode haver anemia normocrômica discreta e, ocasionalmente, trombocitose, enquanto as enzimas musculares permanecem dentro da normalidade, auxiliando na exclusão de miopatias inflamatórias.
Manifestações distais
Manifestações distais podem ocorrer em até metade dos casos, incluindo artrite periférica não erosiva, com maior acometimento de joelhos e punhos, síndrome do túnel do carpo e edema distal. Essas manifestações não costumam ser predominantes e coexistem geralmente com os sintomas proximais.
Diagnóstico
Critérios obrigatórios
Os critérios classificatórios para polimialgia reumática propostos em 2012 pela European Alliance of Associations for Rheumatology e pelo American College of Rheumatology incluem como pré-requisitos:
- Idade igual ou superior a 50 anos;
- Dor bilateral em ombros;
- Elevação da velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C reativa.
Pontuação clínica e laboratorial
Após o cumprimento dos critérios obrigatórios, é atribuída pontuação adicional conforme achados clínicos e laboratoriais:
- Rigidez matinal superior a 45 minutos (2 pontos);
- Dor ou limitação da mobilidade dos quadris (1 ponto);
- Ausência de fator reumatoide e de anticorpos anti CCP (2 pontos);
- Ausência de acometimento articular periférico significativo (1 ponto).
Critérios por imagem
Quando disponível, a ultrassonografia musculoesquelética contribui para a classificação, com atribuição de pontos adicionais pela presença de inflamação periarticular:
- Bursite subdeltoidea, tenossinovite do bíceps ou sinovite glenoumeral em pelo menos um ombro (1 ponto);
- Sinovite ou bursite trocantérica em pelo menos um quadril (1 ponto).
Pontuação mínima para classificação
A classificação como polimialgia reumática requer pontuação mínima de 4 pontos sem o uso de ultrassonografia ou 5 pontos quando a ultrassonografia é incorporada.
Exclusão de diagnósticos diferenciais
É necessária a exclusão sistemática de outras condições com apresentação clínica semelhante, incluindo artrite reumatoide de início tardio, miopatias inflamatórias, infecções, neoplasias e outras doenças reumáticas inflamatórias.
Achados de apoio ao diagnóstico
A presença de sintomas constitucionais, como febre, perda de peso e fadiga, bem como a resposta rápida aos glicocorticoides, contribuem para o reforço do diagnóstico clínico, embora não façam parte dos critérios classificatórios formais.
Tratamento
Glicocorticoides
O tratamento da polimialgia reumática baseia-se no uso de glicocorticoides orais, com dose inicial de prednisona entre 12,5 e 25 mg ao dia, ou equivalente, ajustada conforme peso corporal, comorbidades e risco de eventos adversos. A resposta clínica costuma ser rápida, geralmente observada nos primeiros dias após o início da terapia.
Após o controle adequado dos sintomas, recomenda-se a redução gradual da dose, com objetivo de atingir 10 mg ao dia em 4 a 8 semanas, seguida de diminuição progressiva de aproximadamente 1 mg por mês, conforme tolerância clínica. O tempo total de tratamento costuma ser de 9 a 12 meses, podendo ser prolongado em casos de recidiva ou dependência de doses baixas de glicocorticoide.
Terapia poupadora de glicocorticoide
Em pacientes com alto risco de recidiva, necessidade de tratamento prolongado ou maior risco de efeitos adversos relacionados aos glicocorticoides, como osteoporose, diabetes mellitus e hipertensão arterial, pode-se considerar o uso de metotrexato como estratégia poupadora. As doses habitualmente utilizadas variam entre 7,5 e 10 mg por semana, associadas ao tratamento com glicocorticoide.
Terapias biológicas
Nos casos refratários ou com múltiplas recidivas, pode ser considerada a utilização de agentes biológicos anti interleucina 6, como tocilizumabe e sarilumabe. Essas terapias podem auxiliar na redução da atividade inflamatória e na diminuição da exposição cumulativa aos glicocorticoides. O uso desses agentes deve ser criteriosamente selecionado e realizado sob acompanhamento especializado.
Complicações e prognóstico
Complicações
As complicações da polimialgia reumática estão predominantemente relacionadas ao uso prolongado de glicocorticoides, incluindo:
- Osteoporose;
- Fraturas vertebrais, com risco aumentado em mulheres idosas e com maior dose cumulativa de prednisona;
- Diabetes mellitus;
- Hipertensão arterial;
- Ganho ponderal;
- Catarata;
- Glaucoma; e
- Aumento do risco de infecções.
Outras complicações associadas à doença incluem:
- Recidiva da polimialgia reumática, observada em até metade dos pacientes;
- Maior necessidade de tratamento prolongado, com exposição cumulativa a glicocorticoides.
Prognóstico
O prognóstico da polimialgia reumática é geralmente favorável, com mortalidade semelhante à da população geral da mesma faixa etária. A doença não cursa com destruição articular irreversível nem com comprometimento orgânico progressivo.
Contudo, a qualidade de vida pode ser afetada por sintomas persistentes, recidivas frequentes e eventos adversos relacionados ao tratamento, reforçando a importância do monitoramento contínuo e da prevenção de complicações, especialmente as de natureza óssea e metabólica.
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Referências bibliográficas
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