A rabdomiólise é uma condição que está associada à alta morbimortalidade quando não identificada precocemente. Para seu diagnóstico precoce, é necessário alto grau de suspeição pelo médico, por isso, confira agora os principais aspectos desta doença, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à rabdomiólise.
- É causada pela destruição dos miócitos, que libera constituintes musculares intracelulares na circulação que são nefrotóxicas.
- As causas mais comuns em adultos são trauma, infecções, drogas e cirurgia.
- As principais manifestações são rigidez muscular e mialgia súbita, evoluindo posteriormente com colúria, com urina em cor de café.
- Os marcadores de necrose muscular, particularmente mioglobina e creatina quinase, são importantes no diagnóstico da rabdomiólise.
- A única medida conhecidamente eficaz é a hidratação vigorosa para prevenção de IRA.
Definição da doença
A rabdomiólise é uma síndrome desenvolvida a partir da rápida dissolução do músculo esquelético danificado ou lesionado, que leva a liberação de componentes intracelulares na circulação, que ocasiona desde lesões assintomáticas até distúrbios hidroeletrolíticos e lesão renal aguda.
Epidemiologia e fisiopatologia da rabdomiólise
A verdadeira incidência de rabdomiólise é desconhecida, devido à falta de definições clínicas formais para levantamento em estudos e subnotificação de casos leves. Em relação às complicações, estima-se que 10% a 40% dos pacientes com rabdomiólise desenvolvem IRA, e até 15% de todos os casos de IRA podem ser atribuídos à rabdomiólise.
Os fatores de risco para rabdomiólise identificados em vários estudos incluem sexomasculino, raça negra, idade extremas (menor que 10 anos ou maior que 60 anos), índice de massa corporal >40 kg/m2, histórico de lesão por calor anterior, baixa aptidão física pré-mórbida, uso crônico de hipolipemiantes, desidratação.
Causas
Em relação às causas, é classicamente dividida em traumáticas (esmagamento ou ou por imobilização prolongada), esforços não traumáticos (exercícios físicos extenuantes, hipertermia) e atraumáticas (infecções, uso de drogas e intoxicações).
Em até 10% dos casos não há causa identificada. Por faixa etária, as causas mais comuns em adultos são trauma, infecções, drogas e cirurgia. As condições mais comuns associadas à rabdomiólise em crianças são infecções, condições hereditárias e exercício físico extenuante. A maioria dos pacientes tem mais de um fator etiológico.
#Ponto importante: As estatinas são amplamente prescritas no mundo devido ao seu benefício terapêutico na mortalidade de pacientes com doença cardiovascular. Durante sua história, existiu um debate relacionado ao risco de desenvolvimento de rabdomiólise e o seu uso. No entanto, o risco de miopatia induzida por estatina é real e deve sempre ser considerado ao adicionar esse medicamento ao regime de um paciente.
Fisiopatologia
Embora as causas de rabdomiólise sejam bastante diversificadas, a patogênese parece seguir uma via comum final, levando a necrose do músculo e liberação de componentes musculares para o interstício celular e posteriormente para a circulação.
O resultado final é um aumento da permeabilidade celular a íons sódio, cloreto, água e cálcio mitocondrial. Além do inchaço da célula, ocorre depleção de ATP e o aumento do cálcio intracelular leva à ativação de proteases, aumento da contratilidade das células musculares esqueléticas, disfunção mitocondrial e produção de espécies reativas de oxigênio, resultando na morte das células musculares esqueléticas.
A destruição dos miócitos libera constituintes musculares intracelulares na circulação, incluindo creatina quinase (CK) e outras enzimas musculares, mioglobina e vários eletrólitos. A mioglobina contém heme, que é nefrotóxica.
Manifestações clínicas da rabdomiólise
Os sintomas iniciais são manifestados em até 24 horas após o consumo do alimento, se iniciando com um quadro de rigidez muscular e mialgia súbita, evoluindo posteriormente com colúria, classicamente descrita como urina em cor de café ou chá. No entanto, essa tríade clínica clássica da rabdomiólise é observada poucas vezes e mais de 50% dos pacientes não se queixam de dor ou fraqueza muscular.
Muitas vezes os pacientes manifestam sinais sistêmicos inespecíficos, que podem incluir taquicardia, mal-estar geral, febre, náuseas e vômitos e, portanto, são inespecíficas. Em geral, não se observam anormalidades neurológicas, febre ou hepatoesplenomegalia.
As alterações laboratoriais incluem elevação CPK, com valores de 500 a 1000 U/L comumente utilizados para definir rabdomiólise, mas o valor absoluto é incerto. Outro achado clássico é a mioglobinúria, presente em 50-75% dos pacientes no momento da avaliação. A mioglobinúria é representada por pigmentos hemáticos responsáveis pela colúria. Além disso, pode haver alterações das transaminases, desidrogenase láctica e parâmetros da função renal, como a creatinina e ureia.
Na rabdomiólise podem ser observadas anormalidades hidroeletrolíticas, como hipercalemia que pode resultar em arritmias cardíacas. As complicações posteriores da doença incluem lesão renal aguda (LRA), hipercalcemia e, mais raramente, coagulação intravascular disseminada, podendo evoluir para insuficiência hepática e renal graves e, em alguns casos, falência de múltiplos órgãos.
#Ponto importante: A lesão renal aguda é a complicação mais grave da rabdomiólise nos dias seguintes à apresentação inicial e ocorre em 33% dos pacientes, sendo resultado do acúmulo de mioglobina, que é nefrotóxica.
Diagnóstico de rabdomiólise
O médico deve ter um alto índice de suspeita e uma história e exame físico completos para diagnosticar com precisão a rabdomiólise, visto que a tríade clássica aparece poucas vezes inicialmente. Na presença de fatores de risco, traumas, sepse, miopatias e exercício físico extenuante, a rabdomiólise deve ser lembrada.
Os marcadores de necrose muscular, particularmente mioglobina e creatina quinase, são importantes no diagnóstico da rabdomiólise. O diagnóstico diferencial deve incluir outras intoxicações que geram a rabdomiólise, como envenenamento por arsênico, mercúrio, etilenoglicol ou organofosforado.
Tratamento de rabdomiólise
No entanto, não existe tratamento específico para esta síndrome. A única medida eficaz é a hidratação vigorosa para prevenção de IRA. A azotemia é evitada principalmente pela hidratação agressiva a uma taxa de 1,5 L/h, com uma meta de débito urinário de 200 mL/h, pH urinário >6,5 e pH plasmático <7,5 devendo ser alcançada.
A fluidoterapia endovenosa deve ser administrada até que valores laboratoriais sequenciais do nível de CK no plasma estejam menor que 5.000 unidades/L e que não esteja em curva de piora.
Além disso, drogas como as estatinas, conhecidas por serem um fator de risco para rabdomiólise, também devem ser interrompidas imediatamente. A fasciotomia pode ser necessária na síndrome compartimental para limitar os danos aos músculos e rins.
Suporte de vida adicional pode ser necessário, principalmente com diálise em casos de urgência dialítica e hemodinâmica com uso de drogas vasoativas.
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Referências bibliográficas:
- Moniz, Marta Sousa et al. Rabdomiólise como manifestação de uma doença metabólica: relato de caso. Revista Brasileira de Terapia Intensiva [online]. 2017, v. 29, n. 1, pp. 111-114. Disponível em: https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170016
- Salman Bhai, MDMazen M Dimachkie, MD. Rhabdomyolysis: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate.
- Torres PA, Helmstetter JA, Kaye AM, Kaye AD. Rhabdomyolysis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Ochsner J. 2015 Spring;15(1):58-69. Disponível em : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4365849/
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