E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos falar sobre Aspergilose Broncopulmonar Alérgica, uma doença não tão comum, mas valiosa para o conhecimento médico.
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Definição de Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) é uma condição clínica caracterizada por uma reação de hipersensibilidade do tipo alérgica, especificamente do tipo I, em resposta à colonização das vias aéreas pelo fungo Aspergillus fumigatus. Essa condição ocorre predominantemente em pacientes com asma ou fibrose cística.
Na ABPA, a presença do Aspergillus fumigatus desencadeia uma resposta imunológica exagerada, resultando em uma série de sintomas respiratórios persistentes e potencialmente graves.
Com o tempo e a progressão da condição, os episódios repetidos de obstrução brônquica, inflamação e impactação mucoide podem levar à formação de bronquiectasias proximais, comumente predominando nos lobos superiores dos pulmões. Nas fases avançadas da ABPA, pode ocorrer fibrose pulmonar associada, resultando em comprometimento respiratório significativo.
Fisiopatologia da Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
A colonização do fungo Aspergillus fumigatus desencadeia uma resposta imune exarcebada, especialmente em pacientes atópicos, levando ao desenvolvimento de sintomas respiratórios persistentes e potencialmente graves.
Esses sintomas incluem asma brônquica persistente, tosse com expectoração de mucosidade contendo hifas ou micelas do fungo, febre intermitente e infiltrados pulmonares migratórios.
A resposta imune na ABPA é mediada por uma série de células e citocinas. As células T desempenham um papel central, com as células Th2 CD4+ gerando citocinas como interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-13.
Essas citocinas promovem a produção de IgE e o recrutamento de eosinófilos para as vias aéreas, contribuindo para a inflamação crônica observada na ABPA. Além disso, polimorfismos genéticos em genes relacionados à resposta imune, como IL-13 e receptores de interleucina, podem aumentar a susceptibilidade à condição.
A inflamação persistente nas vias aéreas, juntamente com enzimas proteolíticas e micotoxinas liberadas pelo Aspergillus, pode resultar em danos teciduais, incluindo bronquiectasias centrais. Essas complicações respiratórias podem levar a um comprometimento significativo da função pulmonar e aumentar o risco de exacerbações agudas.
Além disso, a resposta Th17, que desempenha um papel na inflamação mediada por células Th17, pode ter implicações adicionais na ABPA. A reatividade cruzada das células Th17 com antígenos derivados de Candida pode aumentar a gravidade da inflamação e complicar ainda mais o quadro clínico da ABPA.
Manifestações clínicas da Aspergilose Broncopulmonar
O quadro clínico da Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) é predominantemente caracterizado pela presença de asma e exacerbações recorrentes.
Os pacientes com ABPA frequentemente apresentam sintomas respiratórios, como tosse persistente, dispneia (falta de ar) e sibilos, que são comuns na asma. No entanto, é importante notar que nem sempre há sibilos evidentes, e alguns pacientes podem ter consolidação pulmonar assintomática.
Em casos mais graves de ABPA, os pacientes podem experimentar episódios de obstrução brônquica intensa, acompanhados de febre, mal-estar geral e, ocasionalmente, hemoptise (tosse com sangue). Além disso, é comum a presença de expectoração de mucosidade acastanhada, que pode conter hifas ou micelas do fungo Aspergillus fumigatus.
Uma minoria de pacientes com ABPA pode também apresentar rinossinusite alérgica concomitante, caracterizada por sintomas como congestão nasal, obstrução nasal, pressão sinusal e secreção nasal espessa e escura. No entanto, é importante distinguir entre a rinossinusite alérgica por aspergilose e a ABPA, uma vez que são entidades distintas.
Além dos sintomas respiratórios, os pacientes com ABPA também podem apresentar outras manifestações, como atelectasias segmentares ou subsegmentares e infiltrados pulmonares migratórios, que podem ser observados em exames de imagem pulmonar.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais desempenham um papel crucial no diagnóstico e monitoramento da Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA), fornecendo informações sobre a resposta imune do paciente e a presença de elementos patológicos associados à condição:
- Contagem Total de Eosinófilos no Sangue: a ABPA é tipicamente associada a uma contagem total elevada de eosinófilos no sangue, geralmente acima de 500 células por microlitro. Esse aumento é indicativo da resposta imune exacerbada característica da condição.
- Níveis Séricos de IgE Total: pacientes com ABPA frequentemente apresentam níveis séricos totais elevados de IgE, geralmente acima de 1000 UI/mL. Essa elevação reflete a resposta alérgica sistêmica desencadeada pela exposição ao Aspergillus fumigatus.
- IgE Específica para Aspergillus: a presença de IgE específica para Aspergillus em ensaios imunológicos confirma a sensibilização do paciente ao fungo e ajuda no diagnóstico da ABPA.
- Anticorpos IgG Específicos ou Precipitinas para Aspergillus: a detecção de anticorpos IgG específicos ou precipitinas para Aspergillus indica uma resposta imune adaptativa prolongada à colonização fúngica e pode ser um marcador adicional para o diagnóstico de ABPA.
- Exame do Escarro Expectorado: o escarro expectorado pode conter “plugues” com eosinófilos, cristais de Charcot-Leyden e, ocasionalmente, crescimento de Aspergillus em cultura. Esses achados podem fornecer evidências diretas da presença do fungo nas vias aéreas do paciente.
Exames de imagem
A bronquiectasia central é uma característica frequente da ABPA e afeta as vias aéreas na metade central a dois terços do tórax em estudos de imagem. Evidências de obstrução por muco podem estar presentes também em imagens torácicas.
A radiografia de tórax pode mostrar opacidades parenquimatosas (geralmente envolvendo os lobos superiores), atelectasia devido a impactação mucoide e uma série de achados característicos de bronquiectasia.
A tomografia computadorizada (TC) do tórax pode mostrar bronquiectasia cilíndrica proximal generalizada com predominância nos lobos superiores e espessamento da parede brônquica. No entanto, a bronquiectasia central (afetando a metade medial a dois terços dos pulmões) com estreitamento normal dos brônquios distais não tem sido consistentemente um marcador sensível ou específico para ABPA em todas as séries.
Além da bronquiectasia, outros achados na TC incluem nódulos, obstrução por muco, opacidades em “árvore em brotamento”, muco de alta atenuação, atelectasia, consolidação periférica do espaço aéreo ou atenuação em vidro fosco, e possivelmente perfusão em mosaico ou aprisionamento de ar.
Diagnóstico de Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
Não há critérios diagnósticos universalmente aceitos, mas há diretrizes propostas que ajudam a orientar o processo de diagnóstico. Abaixo estão os principais aspectos envolvidos no diagnóstico da ABPA:
- Condições Predisponentes: a ABPA está frequentemente associada a condições predisponentes, sendo as mais comuns a asma e a fibrose cística (CF). Portanto, a presença de uma dessas condições é um fator importante na suspeita diagnóstica de ABPA.
- Critérios Obrigatórios: para estabelecer o diagnóstico de ABPA, é necessário que o paciente apresente níveis detectáveis de IgE sérica contra Aspergillus fumigatus ou teste cutâneo positivo para Aspergillus, além de uma concentração sérica total de IgE elevada, geralmente acima de 1000 UI/mL.
- Outros Critérios: é necessário que o paciente apresente pelo menos dois dos seguintes critérios adicionais: anticorpos séricos precipitantes para A. fumigatus ou níveis elevados de IgG específicos para Aspergillus fumigatus, opacidades pulmonares radiográficas consistentes com ABPA, contagem total de eosinófilos elevada (>500 células/microlitro) e presença de sintomas respiratórios característicos.
- Avaliação Laboratorial: a avaliação laboratorial inclui a realização de testes cutâneos imediatos para Aspergillus e/ou dosagem da IgE sérica específica. Além disso, são realizadas medições da IgE sérica total e da contagem de eosinófilos periféricos.
- Imagens de Tórax: As radiografias de tórax são frequentemente realizadas para avaliar anormalidades relacionadas à ABPA, mas a tomografia computadorizada (TC) de tórax tornou-se a modalidade de escolha devido à sua maior sensibilidade na detecção de alterações como bronquiectasias.
- Anticorpos Precipitantes de Aspergillus: A detecção de precipitinas séricas de Aspergillus também pode ser útil no diagnóstico da ABPA.
Tratamento da Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
O tratamento da Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) tem como principais objetivos controlar os episódios de inflamação aguda e limitar a progressão das lesões pulmonares, visando prevenir o desenvolvimento de bronquiectasias ou fibrose pulmonar. Uma abordagem terapêutica precoce é crucial para alcançar esses objetivos e melhorar os desfechos clínicos a longo prazo.
A terapia inicial para pacientes com uma crise aguda ou exacerbação recorrente de ABPA consiste no uso de glicocorticoides sistêmicos. Geralmente, é administrada uma dose inicial de prednisona de 0,5 mg/kg diariamente por 14 dias, seguida de uma redução gradual ao longo de três a seis meses. Em casos de exacerbação concomitante de asma, uma dose inicial mais alta pode ser necessária.
Para pacientes que não conseguem reduzir a dose de glicocorticoide oral ou têm recorrência da ABPA, a terapia antifúngica com itraconazol ou voriconazol é recomendada. Esta terapia é continuada por cerca de 16 semanas, com o objetivo de permitir uma redução na dose de glicocorticoide a longo prazo.
Em casos de ABPA com exacerbações recorrentes ou resistência ao tratamento convencional, a adição de agentes biológicos, como omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe ou dupilumabe, pode ser considerada. Esses agentes têm demonstrado melhorar os resultados em alguns pacientes, especialmente aqueles com asma grave associada à ABPA.
Para pacientes em remissão da ABPA, pode ser necessário o uso de glicocorticoides inalatórios, possivelmente em combinação com agonistas beta de longa duração, para manter o controle da asma subjacente.
Além da terapia farmacológica, a redução da exposição a fontes ambientais de Aspergillus é recomendada, embora não haja estudos formais que avaliem sua eficácia. Portanto, é aconselhável que os pacientes evitem altos níveis de exposição ao Aspergillus em casa e no ambiente de trabalho sempre que possível.
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Referências
Praveen Akuthota, MDPeter F Weller, MD, MACP. Clinical manifestations and diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. UpToDate, 2022. Disponível em: UpToDate
Praveen Akuthota, MDPeter F Weller, MD, MACP. Treatment of allergic
bronchopulmonary aspergillosis. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
