Resumo sobre Policitemia Vera: definição, manifestações clínicas em mais!

E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a Policitemia Vera, uma das neoplasias mieloproliferativas crônicas.

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Definição de Policitemia Vera

Policitemia Vera (PV), também conhecida como policitemia rubra vera ou maladie de Vaquez, é uma neoplasia mieloproliferativa crônica (MPN) caracterizada pela proliferação clonal de células mieloides. Essas células apresentam maturidade morfológica variável e eficiência hematopoiética, distinguindo a PV das outras MPNs pela presença de uma massa elevada de hemácias. No entanto, a presença isolada de uma massa aumentada de hemácias não é suficiente para estabelecer o diagnóstico, pois essa condição também pode ser observada em situações associadas à hipóxia crônica e a tumores secretores de eritropoietina.

A PV pode afetar indivíduos de todas as idades e populações, incluindo adultos jovens e, ocasionalmente, crianças e adolescentes. A idade média no momento do diagnóstico é de aproximadamente 60 anos, com cerca de um quarto dos casos ocorrendo antes dos 50 anos e um décimo antes dos 40 anos. 

Apesar de não haver uma predisposição familiar conhecida, existem relatos de famílias raras nas quais vários membros desenvolvem neoplasias mieloproliferativas, incluindo a policitemia vera. Esses casos sugerem a presença de uma mutação autossômica dominante que pode predispor à aquisição de uma mutação somática secundária, como a mutação JAK2. 

Fatores de risco como exposição à radiação ionizante e toxinas (por exemplo, benzeno) têm sido sugeridos, embora a maioria dos pacientes com PV não apresente evidências de exposição a esses riscos.

Manifestações clínicas da Policitemia Vera

A PV é frequentemente descoberta de forma incidental durante exames de sangue realizados por outros motivos, quando é notado um nível elevado de hemoglobina ou hematócrito. 

Alguns pacientes apresentam sintomas diretamente relacionados à PV, como dor de cabeça, tontura, distúrbios visuais, prurido e saciedade precoce, ou complicações como trombose e sangramento.

O prurido aquagênico, uma característica comum na PV, ocorre após o contato com água, frequentemente após banho morno, e pode ser uma queixa principal antes do diagnóstico. A eritromelalgia, caracterizada por dor em queimação nas extremidades, também é comum e responde bem a baixas doses de aspirina.

Pacientes com PV têm um risco aumentado de trombose e hemorragia, devido a anormalidades na viscosidade sanguínea, plaquetas e leucócitos. Embora o sangramento mucocutâneo menor seja comum, menos de 5% dos pacientes apresentam hemorragia grave.

Complicações visuais transitórias, como amaurose fugaz e escotomas cintilantes, são frequentes e estão associadas ao fluxo sanguíneo ocular reduzido, que melhora com tratamento adequado para reduzir o hematócrito. 

Além disso, sintomas gastrointestinais são comuns, incluindo desconforto epigástrico e histórico de úlceras pépticas, possivelmente relacionados a alterações no fluxo sanguíneo da mucosa gástrica ou infecção por Helicobacter pylori.

Exames laboratoriais

Hemograma Completo:

• Hemoglobina >18,5 g/dL (73% dos pacientes).
• Contagem de leucócitos >10.500/microL (49%).
• Contagem de plaquetas >450.000/microL (53%), com 4% >1 milhão/microL.
• Esfregaço de sangue leucoeritroblástico (6%).
• Desidrogenase láctica sérica elevada (50%).
• Mutação JAK2 positiva (98%).
• Cariótipo anormal (12%).
• Eritropoietina sérica baixa (81%).
• Formação de colônias eritroides endógenas (73%).

Os achados no esfregaço de sangue periférico variam conforme o estágio da doença no momento do diagnóstico. Nos estágios pré-policitêmico e policitêmico manifesto, há um excesso de hemácias normocrômicas e normocíticas. Hemácias hipocrômicas e microcíticas podem aparecer em casos de deficiência de ferro concomitante. 

Trombocitose é comum, com contagem média de plaquetas de 466.000/microL, variando entre 70.000 a 2.370.000/microL, e 15% dos casos podem se assemelhar à trombocitose essencial. A leucocitose é presente na ausência de febre ou infecção, com contagem média de leucócitos de 10.400/microL. No estágio de mielofibrose pós-policitêmica, um quadro leucoeritroblástico com hemácias em forma de lágrima e hemácias nucleadas circulantes pode se desenvolver.

A biópsia da medula óssea em pacientes com PV revela classicamente hipercelularidade para a idade e crescimento de trilinhagem com proliferação eritroide, granulocítica e megacariocítica. Os achados na medula óssea evoluem desde uma fase prodrômica com eritrocitose limítrofe até uma fase policitêmica evidente com aumento da massa de glóbulos vermelhos, culminando em mielofibrose pós-policitêmica com citopenias e hematopoiese extramedular. 

As mutações JAK2 são características da PV, com 95% a 97% dos pacientes apresentando a mutação V617F no exon 14 do gene JAK2, enquanto uma pequena proporção tem mutações no exon 12. Estas mutações são ausentes em indivíduos normais e naqueles com policitemia secundária, ajudando a distinguir PV de outras condições. 

A formação de colônias eritroides endógenas (EEC) é uma característica comum em várias neoplasias mieloproliferativas, sendo altamente específica para PV. A presença de EEC suporta fortemente o diagnóstico de PV na presença de outros critérios. 

Tratamento da Policitemia Vera

Os tratamentos para Policitemia Vera (PV) podem controlar os sintomas, reduzir o risco de complicações trombóticas e cardiovasculares, e prolongar a sobrevida, mas não previnem a transformação hematológica.

A flebotomia é a abordagem inicial e mais rápida para controlar a massa de glóbulos vermelhos em pacientes com PV. A remoção padrão de uma unidade de sangue (500 mL) geralmente reduz o hematócrito em cerca de três pontos percentuais em adultos. 

Após a flebotomia, os pacientes devem se manter hidratados e evitar exercícios intensos por 24 horas. Homens costumam tolerar a remoção de 1,5 a 2 unidades por semana, enquanto mulheres, idosos, pessoas com baixa massa corporal ou doenças cardiopulmonares podem tolerar apenas 0,5 unidades por semana (7 mL/kg). Como a flebotomia induz uma deficiência absoluta de ferro, a suplementação de ferro deve ser evitada. O uso de flebotomia em casos de policitemia secundária é abordado separadamente.

A hidroxiureia (hidroxicarbamida) é um agente oral citorredutor acessível e com toxicidade favorável, que inibe a ribonucleotídeo redutase, interferindo no reparo do DNA. Utilizada amplamente no tratamento inicial da Policitemia Vera (PV), sua dosagem típica é de 500 mg duas vezes ao dia, ajustada com base no peso corporal e função renal. 

O Interferon Peguilado é derivado de leucócitos humanos e possui propriedades antiangiogênicas, antiproliferativas, pró-apoptóticas, imunomoduladoras e diferenciadoras. O IFNa peguilado é preferido devido ao seu perfil de toxicidade favorável e dosagem menos frequente. Resultados mostram que ele atinge resposta completa em metade dos pacientes com PV e pode induzir respostas moleculares, embora a relevância dessas remissões para complicações trombóticas e mortalidade seja incerta.

O Ruxolitinibe, inibidor de JAK, controla os sintomas como esplenomegalia e prurido em pacientes que não respondem à hidroxiureia e ao IFNa. Administrado oralmente, requer ajustes para insuficiência renal e hepática. Efeitos adversos incluem citopenias e infecções. Em estudos, reduziu a necessidade de flebotomia e eventos tromboembólicos, controlando sintomas e tamanho do baço.

Usado como segunda linha em pacientes idosos que não respondem à hidroxiureia e ao IFNa, o bussulfano pode causar citopenias persistentes e pigmentação da pele. Administrado oralmente, com dose ajustada conforme hemogramas, mostrou ser leucemogênico apenas em combinação com outros agentes.

Outros medicamentos usados incluem: rusfertide, um mimético de hepcidina promissor para controlar eritrocitose, ainda em estudos; pipobroman, um agente alquilante disponível na Europa com resultados inferiores à hidroxiureia; e anagrelide, aprovado para ET mas não recomendado para PV devido ao aumento do risco de trombose e progressão fibrótica.

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Referências

Ayalew Tefferi, MD. Polycythemia vera and secondary polycythemia: Treatment and prognosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate

Ayalew Tefferi, MD. Clinical manifestations and diagnosis of polycythemia vera. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate

Ayalew Tefferi, MD. Polycythemia vera and secondary polycythemia: Treatment and prognosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate