Como vai, futuro Residente? A doença renal crônica é muito prevalente nas questões de Residência Médica. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo sobre seu tratamento conservador e terapia de substituição renal, tópicos que despencam nas provas! No portal do Estratégia MED você tem acesso a diversos outros resumos sobre o tema, não deixe de conferir! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Tratamento conservador da doença renal crônica
O tratamento conservador da doença renal crônica (DRC) tem como objetivo o manejo da hipertensão arterial, nefropatia diabética e estratégias preventivas. Vamos falar sobre cada um deles!
Manejo da hipertensão arterial
A hipertensão arterial pode ser tanto causa quanto consequência da DRC, além de ser um fator de risco para início e progressão da patologia, e fazer associação com o aumento do risco cardiovascular, tornando necessário o controle pressórico.
Atualmente, é preconizado pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, publicada em 2020, para pacientes portadores de DRC os seguintes parâmetros como alvo de pressão arterial:
- PA < 140×90, se baixo risco cardiovascular; e
- PA < 130×80, se alto risco cardiovascular.
- São considerados pacientes com alto risco vascular: DRC a partir do estágio 2 e albuminúria a partir de 30 mg/g de creatinina urinária.
O tratamento pressórico pode ser com medidas farmacológicas ou não farmacológicas. As não farmacológicas incluem:
- Redução da ingesta de sal;
- Cessação do tabagismo;
- Dieta DASH;
- Manutenção do peso corporal adequado; e
- Realização de atividades físicas regularmente.
Já o tratamento medicamentoso tem como anti-hipertensivo de escolha os inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores do receptor de angiotensina, caso haja proteinúria. Se não houver proteinúria, pode ser utilizado qualquer medicamento, desde que haja controle pressórico adequado, como diuréticos tiazídicos, bloqueadores do canal de cálcio, inibidores da ECA ou BRA. No entanto, essas medicações causam alteração hemodinâmica renal que pode levar ao aumento dos valores de creatinina.
Manejo da nefropatia diabética
As medidas comuns de tratamento para todos os pacientes do DRC também se aplicam aqui, mas acrescentam-se algumas particularidades para pacientes diabéticos, como controle glicêmico e uso de algumas medicações específicas.
O alvo glicêmico é manter a hemoglobina glicada em torno de 7%, com o uso de medicamentos como metformina e inibidores da DDP4. Atualmente, as principais drogas comprovadamente eficazes de retardar a progressão da nefropatia diabética, principalmente em pacientes proteinúricos, são as à base de inibidores de SGLT-2 (cotransportador renal sódio-glicose tipo 2), que são as gliflozinas.
As glifozinas agem bloqueando a absorção de sódio e glicose no túbulo contorcido proximal, o que aumento o aporte de sódio à mácula densa, fazendo com que o rim responsa com vasoconstrição da arteríola eferente e reduza o fluxo sanguíneo, reduzindo, consequentemente, a pressão intraglomerular.
No bloco de endocrinologia serão abordados mais detalhes sobre a nefropatia diabética!
Manejo dos sintomas
Os sintomas da DCR são hipervolemia, distúrbios eletrolíticos, anemia, doença mineral e óssea, hipertensão arterial, diabetes mellitus e vacinação, que requerem tratamento específico para cada um deles. Confira mais detalhes no material completo do Estratégia MED!
Estratégias preventivas
Existem alguns fatores de risco associados à progressão da doença renal crônica, muito cobrados em provas. Por isso, medidas preventivas são necessárias, como: controle pressórico e glicêmico, dieta e acidose.
As atuais recomendações para o portador de DCR são:
- Alvo pressórico: < 130 x 80 mmHg em pacientes portadores de DRC sem terapia renal substitutiva.
- Restrição de sal: < 2 g de sódio ou <5 g de cloreto de sódio por dia.
- Restrição proteica: < 0,8 g/kg/dia em paciente com TFG < 30 mL/min/1.73m2.
- Evitar alto consumo proteico (> 1,3 g/kg/dia) em pacientes com risco de progressão.
- Alvo glicêmico: hemoglobina glicada ao redor de 7%. Níveis mais altos podem ser tolerados em pacientes com alto risco de hipoglicemia, múltiplas comorbidades ou expectativa de vida limitada.
- Controle da acidose: pode-se prescrever suplementação de bicarbonato com objetivo de manter bicarbonato sérico ≥ 22 mmL/L.
- Mudanças do estilo de vida: incentiva-se a realização de atividades físicas, cessação do tabagismo e controle do peso para manter o índice de massa corpórea dentro da normalidade.
- Evitar o uso de medicações nefrotóxicas e corrigir a dosagem de medicações de acordo com a taxa de filtração glomerular;
- Orientações dietéticas: restrição do consumo de potássio, fósforo em grande quantidade e proibir consumo de carambola.
Terapias de substituição renal
As indicações para substituição contemplam um paciente com DRC avançada e que o rim nativo não é capaz de lidar com a hipervolemia e com distúrbios eletrolíticos secundários à perda da função renal.
Atualmente existem três modalidades disponíveis:
- Hemodiálise: filtra o sangue do paciente pela máquina que possui um filtro, permitindo a passagem de substâncias do meio mais concentrado para o menos concentrado.
- Diálise peritoneal: troca de solutos e água através da membrana peritoneal, o que preserva a diurese. Pode ser realizada em ambiente domiciliar.
- Transplante renal: pode ser realizado com doador vivo ou com doador cadáver.
- Existe ainda o tratamento de imunossupressão, o pilar do transplante renal, pois é essencial para prevenir a rejeição do órgão transplantado, com consequente dano à função do enxerto recebido.
Qualquer uma das modalidades possuem indicação baseada na taxa de filtração glomerular dos pacientes associada a sintomas como uremia, hipervolemia ou distúrbios eletrolíticos, que não puderam ser controlados com o tratamento conservador. Confira o resumo completo do Estratégia MED para mais detalhes sobre cada modalidade!
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste texto você aprendeu mais sobre os principais tratamentos conservadores da doença renal crônica e terapia de substituição renal. Confira o portal do Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de nefrologia!
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