Como vai, futuro Residente? Se você quer dominar o assunto de doenças da área de hepatologia para as provas de Residência Médica, é importante que saber tudo sobre como o fígado funciona, métodos de avaliação laboratorial, exames de imagem necessários e muito mais! Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você de introdução à hepatologia para te ajudar a garantir sua vaga! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Anatomia do fígado e da via biliar
O fígado está localizado no quadrante superior direito do abdome, abaixo do diafragma, e possui 4 lobos: direito, esquerdo, quadrado e caudado. O lobo caudado na porção posterior e o quadrado na porção inferior são pequenos segmentos do lobo direito, separados anteriormente pelo ligamento falciforme, posteriormente pelo ligamento venoso e na parte inferior pela fissura do ligamento redondo.
Existem também uma divisão cirúrgica, que divide o fígado de acordo com sua vascularização e drenagem biliar de cada segmento.
- Segmentos I: lobo caudado;
- Segmentos II, III e IV: lobo esquerdo; e
- Segmentos V, VI, VII e VIII: lobo direito.
Sua irrigação provém da veia porta, formada pela junção da veia mesentérica superior e veia esplênica, e da artéria hepática, que fornecem nutrientes e oxigênio ao fígado.
Na extremidade apical do hepatócito forma-se o canalículo biliar, que chega ao espaço-porta e libera a secreção biliar no ducto biliar. Vários ductos biliares se juntam e formam os ductos hepáticos direito e esquerdo, que fora do fígado se unem e formam o ducto hepático comum. O ducto hepático comum se une ao ducto cístico, proveniente da vesícula biliar e formam o ducto colédoco, responsável pela liberação da bile no duodeno a partir da papila de Vater.
Funções do fígado
O fígado é responsável por diversas funções essenciais para a manutenção da homeostase do organismo. São elas:
Metabolismo dos carboidratos:
- Conversão da galactose e frutose em glicose, armazenada na forma de glicogênio;
- Conversão de aminoácidos e glicerol em glicólise; e
- Neoglicogênese.
Metabolismo de gorduras:
- Produção de colesterol, lipoproteínas e fosfolipídios; e
- Beta-oxidação de gorduras, que tem acetil-CoA como resíduo para produção de energia celular.
Metabolismo das proteínas:
- Desaminação de aminoácidos para que sejam usados na produção de energia ou conversão de glicólise ou lipídios;
- Metabolização de amônia para que seja excretada na forma de ureia; e
- Produção das proteínas plasmáticas e excreção das gamaglobulinas.
Armazenamento de vitaminas:
- Vitamina A;
- Vitamina B12; e
- Vitamina D.
Armazenamento de ferro:
- Armazenado na forma de ferritina.
Síntese de substâncias utilizadas na coagulação:
- Produção de fibrinogênio, protrombina e vários fatores de coagulação.
Metabolização de substâncias e medicamentos:
- Hormônios tireoideanos e esteroides são metabolizados e excretados pelo fígado.
Secreção da bile:
- Importante para a reabsorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) pela emulsificação das gorduras da dieta, facilitando a ação das lipases.
Metabolismo da bilirrubina:
- A partir da degradação da hemoglobina que forma biliverdina;
- A biliverdina é convertida em bilirrubina indireta (não conjugada) e transportada ao fígado pela albumina;
- No fígado a bilirrubina é captada pelo hepatócito e conjugada ao ácido glicurônico, originando a bilirrubina direta (conjugada); e
- Após a conjugação, a bilirrubina direta é excretada para a via biliar e transportada até o duodeno.
Avaliação laboratorial das doenças hepáticas
Os principais exames laboratoriais que podem ser utilizados na avaliação de pacientes hepatopatas são:
Bilirrubina sérica
A dosagem de bilirrubina permite a avaliação dos níveis de bilirrubina total, bilirrubina direta e bilirrubina indireta, que pode constar hiperbilirrubinemia direta ou indireta. As principais causas são:
- Hiperbilirrubinemia indireta:
- Aumento da produção da bilirrubina: hemólise, eritropoiese ineficaz, transfusão sanguínea, reabsorção de hematomas;
- Comprometimento da conjugação da bilirrubina: Síndrome de Gilbert e Síndrome de Crigler-Najjar; e
- Medicamentos: rifampicina, ribavirina e probenecida.
- Hiperbilirrubinemia direta:
- Obstrução da via biliar: colelitíase, coledocolitíase, câncer de pâncreas, colangiocarcinoma, cistos pancreáticos, pancreatite crônica
- Hepatites: virais, alcoólica;
- Hepatopatias crônicas;
- Colangite biliar primária;
- Medicamentos; e
- Síndromes: de Dubin-Johnson e de Rotor.
Bilirrubina urinária
A constatação de bilirrubina na urina indica hiperbilirrubinemia direta, causada na maioria das vezes por doenças hepáticas ou da via biliar, é indicada clinicamente pela presença de colúria (urina com coloração de coca-cola).
Aminotransferases (transaminases)
As aminotransferases são necessárias no metabolismo dos aminoácidos e funcionam como marcadoras de lesão hepatocelular. As principais são: TGO e TGP.
- TGO/AST: não é específica do fígado, podendo ser encontrada em músculos, ossos, rins, cérebros, pulmões, eritrócitos e pulmões. Por isso, pode estar aumentada em outras patologias.
- TGP/ALT: possui alta especificidade para doenças hepáticas.
Quando ambas são superiores a 1,5 sugerem doença hepática alcoólica, mas quando TGP > TGO, provavelmente estamos falando de outras doenças hepáticas.
Enzimas canaliculares
As principais são: fosfatase alcalina, 5’-nucleotidase e gama-glutamil transpeptidase (GGT). Quando aumentadas, indicam colestase, uma estase (parada) no fluxo da bile, que pode ser intra ou extra-hepática. As principais causas de colestase são: hepatites virais, hepatites medicamentosas, obstrução da via biliar, sepse, nutrição parenteral, câncer e colangite biliar primária.
Albumina
Produzida exclusivamente no fígado, serve como um importante marcador de função hepática. Indivíduos com insuficiência hepática apresentam hipoalbuminemia, assim como em casos de desnutrição ou em condições de perda renal (síndrome nefrótica) ou perda intestinal (síndromes disabsortivas).
Fatores de coagulação
Produzidos exclusivamente no fígado, exceto o fator VIII, são excelentes marcadores de insuficiência hepática aguda. São analisados os fatores II, V, VII e V, a partir do tempo de protrombina (TP).
Exames de imagem
Os principais exames de imagem utilizados para avaliação de doenças hepáticas e das vias biliares são ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, colangiopancreatografia por ressonância (CPRM) e colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE).
Ultrassonografia:
- Deve ser o primeiro exame solicitado em indivíduos com icterícia ou síndrome colestática, hiperbilirrubinemia direta, aumento de fosfatase alcalina e GGT.
- Permite avaliação da via biliar e do parênquima hepático.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética:
- Indicados para identificação de dilatação dos ductos biliares e esteatose hepática.
- Podem ser utilizados para diferenciação entre lesão hepática benigna ou maligna.
CPRM e CPRE:
- Utilizados para avaliação da via biliar.
Biópsia hepática
A biópsia hepática é o exame padrão-ouro para avaliação do parênquima hepático, permitindo avaliação da etiologia, gravidade e estadiamento das hepatopatias.
Pode ser utilizada também para acompanhamento de algumas doenças, como a hepatite autoimune.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste texto você aprendeu mais sobre anatomia e funções do fígado, exames laboratoriais e de imagem para doenças hepáticas.
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