A entorse do tornozelo é um dos principais motivos de busca por atendimentos ortopédicos de urgência. Por este motivo, confira agora como essa situação pode aparecer em seus atendimentos.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à entorse.
- As entorses laterais do tornozelo são as mais comuns, onde ocorre a inversão do tornozelo.
- É classificada em lesão grau 1 (estiramento ligamentar), grau 2 (lesão ligamentar parcial) e grau 3 (lesão ligamentar total).
- O teste da gaveta anterior/posterior, avalia a integridade dos ligamentos Talofibular anterior e posterior do tornozelo.
- A radiografia simples é o exame de escolha e as regras de tornozelo de Ottawa ajudam na indicação correta desse exame complementar.
- A primeira medida é o protocolo PRICE, com proteção, repouso, gelo, compressão e elevação do membro.
Definição da doença
A entorse do tornozelo representa um movimento rápido e violento, com consequente estiramento, ruptura parcial ou ruptura completa de pelo menos um ligamento, que podem resultar em morbidade significativa a curto prazo, lesões recorrentes e instabilidade funcional.
Epidemiologia e fisiopatologia da entorse de tornozelo
A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais encontradas na população ativa, representando mais de dois milhões de entorses de tornozelo são tratados apenas nos departamentos de emergência nos Estados Unidos e no Reino Unido. É ainda mais comum em atletas, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte.
A dorsiflexão limitada, propriocepção reduzida e deficiências no equilíbrio são fatores de risco intrínsecos ao paciente, enquanto a prática de exercícios envolvendo corrida e pulo são os fatores externos mais associados.
Mecanismos e anatomia das lesões
A articulação do tornozelo é estabilizada por três sistemas ligamentares: lateral, ligamento deltóide medial e os ligamentos sindesmóticos. Em relação ao mecanismo, podem variar de acordo com lesões de alta ou baixa energia, em relação à posição do pé e força rotacional na articulação e estruturas ligamentares estabilizadoras envolvidas.
A classificação é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em grau 1 (estiramento ligamentar), grau 2 (lesão ligamentar parcial) e grau 3 (lesão ligamentar total). O mecanismo também pode levar a rupturas completas do tendão e fraturas do tornozelo e do pé nos cenários de maior energia.
As entorses laterais do tornozelo são as mais comuns, onde ocorre a inversão do tornozelo durante a prática de algum esporte, geralmente resultante de estiramento ou rupturas microscópicas dos ligamentos estabilizadores. Os três ligamentos que compõem o complexo lateral são o talofibular anterior, o calcaneofibular e o talofibular posterior e tendem a ser lesados nesta ordem, sendo o ligamento talofibular anterior o mais comumente lesado.
A entorse de tornozelo de alto grau compromete os ligamentos sindesmóticos e são muito menos comuns do que entorses de tornozelo de baixo grau. O ligamento deltóide medial é o mais forte dos ligamentos do tornozelo e tende a ser lesado com lesões de eversão.
Manifestações clínicas da entorse de tornozelo
Os principais sinais clínicos relacionados à entorse incluem dor, edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para apoiar o pé no chão.
Ao exame físico, testes especiais ajudam no diagnóstico. O teste da gaveta anterior/posterior, avalia a integridade dos ligamentos Talofibular anterior e posterior de tornozelo, respectivamente e permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos.
Em alguns casos pode existir comprometimento neurovascular, com sensibilidade, movimento ou circulação diminuídos, sendo necessário avaliação de emergência.
Diagnóstico da entorse de tornozelo
Para evitar radiografias simples desnecessárias, a solicitação desses exames deve ser baseada em critérios clínicos específicos. As regras de tornozelo de Ottawa, desenvolvidas por Stiell et al. na década de 90, ajudam na indicação correta desse exame complementar.
Se trauma torcional com dor maleolar referida, a solicitação de radiografia precisaria de um ou mais dos seguintes critérios:
- Dor maleolar lateral à palpação óssea (6 cm distais na região posterior).
- Dor maleolar medial à palpação óssea (6 cm distais na região posterior).
- Incapacidade de apoiar o membro (imediatamente após trauma e por 4 passos na urgência).
Da mesma maneira, se história de trauma torcional com dor referida no médio pé recomenda-se a solicitação de radiografias do pé se houver:
- Dor a palpação óssea da base do 5° metatarso.
- Dor a palpação óssea do navicular.
- Incapacidade de apoiar o membro (imediatamente após trauma e por 4 passos na urgência).
As radiografias simples devem ser realizadas nas incidências anteroposteriores, laterais e, se necessário, de encaixe do tornozelo. O ultrassom também é altamente preciso para identificar lesões nos ligamentos do tornozelo e pode ajudar a rastrear fraturas distais da tíbia, fíbula e tálus.
Tratamento do entorse de tornozelo
O protocolo PRICE, com proteção, repouso nas primeiras 72 horas, gelo, compressão e elevação do membro, é a base inicial para o tratamento das entorses de tornozelo. A utilização de anti-inflamatórios não esteróides, paracetamol ou dipirona geralmente são utilizados para analgesia.
Existem algumas indicações para cirurgia ortopédica, como presença de fraturas instáveis, luxação ou subluxação, lesão da sindesmose, ruptura do tendão ou ferida penetrante na articulação.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
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