Olá, querido doutor e doutora! A Síndrome DRESS é uma reação adversa grave a medicamentos, caracterizada por inflamação sistêmica e acometimento multiorgânico. Seu diagnóstico pode ser desafiador, exigindo avaliação clínica detalhada e exames complementares. O tratamento precoce é essencial para reduzir complicações e melhorar o prognóstico dos pacientes afetados.
Diferente de outras reações cutâneas, a DRESS pode persistir mesmo após a suspensão do medicamento, prolongando a inflamação sistêmica e aumentando o risco de complicações tardias.
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Conceito da síndrome DRESS
A Síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) é uma reação de hipersensibilidade a medicamentos, caracterizada por um quadro inflamatório sistêmico que pode comprometer diversos órgãos. Diferente de outras reações adversas cutâneas, a DRESS se manifesta tardiamente, geralmente entre duas e oito semanas após a exposição ao fármaco desencadeante, e pode persistir por semanas ou até meses, mesmo após a suspensão do medicamento.
Como ocorre a síndrome DRESS
Ativação imunológica e resposta inflamatória
A síndrome é classificada como uma reação de hipersensibilidade do tipo IV tardia, mediada por linfócitos T. O fármaco envolvido pode ser metabolizado em intermediários reativos, que se ligam a proteínas do organismo e são apresentados como antígenos ao sistema imune. Isso leva à ativação de linfócitos T CD4+ e CD8+, desencadeando uma resposta inflamatória intensa e desregulada.
Além disso, há um aumento da produção de citocinas inflamatórias, como interleucina-5 (IL-5), que favorece a proliferação de eosinófilos. Essa eosinofilia contribui para o dano tecidual em órgãos como o fígado, rins e pulmões, levando a manifestações clínicas graves.
Papel da reativação viral
Outro aspecto importante da fisiopatologia da DRESS é a reativação de vírus latentes, principalmente os da família Herpesviridae, como o vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus (CMV) e herpesvírus humano 6 e 7 (HHV-6 e HHV-7). Essa reativação ocorre devido à disfunção da resposta imune regulatória, agravando o processo inflamatório e a lesão multiorgânica.
Epidemiologia e causas da síndrome DRESS
Epidemiologia
A incidência da síndrome varia entre 1 a 10 casos por 100.000 exposições a fármacos, sendo mais comum em pacientes hospitalizados e em uso prolongado de medicações. Pode afetar qualquer idade, mas ocorre com maior frequência em adultos jovens e de meia-idade, sem predileção clara por gênero.
A taxa de mortalidade pode chegar a 10%, dependendo do grau de envolvimento sistêmico. O acometimento hepático grave é a principal causa de óbito, seguido por insuficiência renal e complicações pulmonares.
Causas
A DRESS está associada a diversos medicamentos, principalmente aqueles que exigem metabolismo hepático complexo, resultando na formação de metabólitos reativos que estimulam uma resposta imunológica anormal. Entre os principais agentes desencadeantes, destacam-se:
- Carbamazepina;
- Fenitoína;
- Lamotrigina;
- Fenobarbital;
- Alopurinol;
- Sulfametoxazol-trimetoprima;
- Minociclina;
- Vancomicina; e
- Beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas).
Quadro clínico da síndrome DRESS
A Síndrome DRESS apresenta um quadro clínico variado, com manifestações cutâneas e sistêmicas que podem surgir entre duas a oito semanas após a exposição ao fármaco desencadeante. Os sintomas tendem a evoluir lentamente e podem persistir por semanas ou até meses, mesmo após a suspensão do medicamento.
Manifestações cutâneas
A pele é um dos órgãos mais acometidos, com erupções que podem variar de exantema morbiliforme a lesões mais graves. Os achados incluem:
- Exantema maculopapular difuso, inicialmente no tronco e que se espalha para extremidades;
- Descamação cutânea tardia, podendo evoluir para dermatite esfoliativa;
- Edema facial, que pode ser difuso ou localizado em pálpebras; e
- Lesões purpúricas e eritematosas, podendo evoluir para necrose em casos graves.
Sintomas sistêmicos
A inflamação desencadeada na DRESS não se limita à pele, podendo comprometer órgãos vitais. Os principais sintomas incluem:
- Febre persistente acima de 38°C;
- Linfadenopatia generalizada, com linfonodos aumentados e dolorosos;
- Eosinofilia e linfocitose atípica no hemograma;
- Hepatite medicamentosa, com elevação de transaminases e risco de insuficiência hepática;
- Nefrite intersticial, podendo levar à disfunção renal;
- Comprometimento pulmonar, com pneumonite intersticial e insuficiência respiratória; e
- Miocardite, uma complicação rara, mas potencialmente fatal.
Diagnóstico da síndrome DRESS
Critérios diagnósticos
Os critérios mais utilizados para o diagnóstico incluem:
- Exantema cutâneo difuso;
- Febre persistente (>38°C);
- Eosinofilia periférica (>1.500 células/mm³) ou presença de linfócitos atípicos;
- Comprometimento de pelo menos um órgão interno (fígado, rins, pulmões, coração);
- Linfadenopatia generalizada;
- Latência prolongada entre a exposição ao fármaco e o início dos sintomas (2 a 8 semanas).
Os escores RegiSCAR e J-SCAR são ferramentas auxiliares que ajudam a classificar a suspeita da síndrome em possível, provável ou definitiva, dependendo do número de critérios atendidos.
Exames complementares
Nenhum exame isolado confirma a DRESS, mas algumas investigações laboratoriais são úteis para o diagnóstico diferencial e monitoramento da gravidade do quadro:
- Hemograma: eosinofilia e linfocitose atípica;
- Função hepática: elevação de ALT, AST e bilirrubinas;
- Função renal: creatinina e ureia elevadas em casos com nefrite intersticial;
- PCR e VHS: marcadores inflamatórios geralmente elevados;
- Sorologias virais: investigação de reativação do HHV-6, EBV ou CMV, que podem estar associados ao agravamento do quadro.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da Síndrome DRESS inclui Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET), que apresentam descolamento cutâneo mais extenso e menor eosinofilia. Outras condições a considerar são erupções medicamentosas comuns, linfoma, mononucleose infecciosa e pustulose exantemática aguda.
Tratamento da síndrome DRESS
Suspensão do medicamento causal
A primeira e mais importante medida no tratamento da DRESS é a interrupção imediata do fármaco envolvido. Como a reação pode persistir por semanas após a suspensão, a identificação precoce do agente desencadeante é essencial. Caso o paciente esteja em uso de múltiplos medicamentos, a retirada deve ser feita com cautela, priorizando os mais frequentemente associados à síndrome.
Terapia de suporte
- Hidratação adequada para prevenir insuficiência renal e compensar perdas cutâneas;
- Controle da febre e do prurido com antipiréticos e anti-histamínicos;
- Monitoramento laboratorial frequente, incluindo hemograma, função hepática e renal.
Corticoterapia sistêmica
Os corticosteroides são a principal opção terapêutica nos casos moderados a graves:
- Prednisona (0,5 a 1 mg/kg/dia) é a droga mais utilizada, com redução gradual ao longo de 6 a 12 semanas para evitar recidivas.
- Nos casos graves com envolvimento visceral, pode-se optar por metilprednisolona intravenosa (1 g/dia por 3 dias) antes da conversão para via oral.
Evolução
A maioria dos pacientes melhora progressivamente após a retirada do medicamento e a introdução do tratamento adequado. Entretanto, a inflamação pode persistir por semanas ou meses, com risco de recidiva caso os corticoides sejam reduzidos muito rapidamente. A taxa de mortalidade é de cerca de 2-10%.
Complicações
As complicações da Síndrome DRESS incluem falência hepática, insuficiência renal, pneumonite intersticial e miocardite, podendo levar à morte. A inflamação persistente pode desencadear doenças autoimunes tardias, como diabetes tipo 1 e tireoidite. Recidivas podem ocorrer, especialmente com a redução precoce dos corticoides.
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Referências Bibliográficas
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