A taquiarritmia por reentrada nodal (TRN) é uma das principais causas de taquiarritmia em pacientes na emergência. Confira aspectos importantes sobre este tema, que vão te ajudar nos seus atendimentos e provas de residência.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à taquiarritmia por reentrada nodal.
- No eletro é marcado por taquiarritmia de QRS estreito, sem onda P visível.
- Uma característica importante no eletro é a presença de pseudo r’ na derivação V1, V2 e AVR ou deflexão pseudo S’ nas derivações inferiores.
- O tratamento para pacientes instáveis consiste na realização de cardioversão elétrica sincronizada.
- Em pacientes estáveis sintomáticos, inicia-se com manobras vagais, podendo evoluir com uso de adenosina ou outros antiarrítmicos.
- O tratamento curativo para pacientes com TRN recorrente consiste em ablação por radiofrequência.
Definição da doença
A TRN é um tipo de taquicardia supraventricular regular que resulta da formação de um circuito de reentrada confinado ao nó AV e ao tecido atrial perinodal. Além disso, por ter início e término abruptos, é classificada dentro das taquicardias paroxísticas.
Epidemiologia e fisiopatologia da taquiarritmia por reentrada nodal
A TRN é a forma mais comum de taquicardia paroxística supraventricular sustentada, correspondendo a dois terços desse tipo de arritmia. É mais provável que comece em adultos jovens, mesmo podendo acontecer em qualquer idade, e é mais comum em mulheres.
O caminho habitual do sistema de condução cardíaca tem o nó sinusal (nó SA)como o marcapasso padrão, gerando em média 60 a 100 impulsos por minuto, seguindo o impulso pelo nó atrioventricular (nó AV), feixe de His e fibras de Purkinje.
A estrutura exata do circuito de reentrada é controversa, mas acredita-se que exista apenas dentro do próprio nodo SA ou que envolva o tecido perinodal junto com o nodo SA para a manifestação dessa taquiarritmia. Nenhum fator extrínseco é conhecido.
O substrato fisiológico para TRN envolve vias elétricas duplas que levam ao nó AV compacto, sendo que o circuito de reentrada requer uma diferença na velocidade de condução e no período refratário. Uma via de condução rápida tem condução rápida, mas um período refratário lento (via rápida), enquanto uma via de condução lenta tem um período refratário rápido acoplado a uma condução lenta (via lenta).
Manifestações clínicas da taquiarritmia por reentrada nodal
A TRN geralmente ocorre em pacientes com coração normal apresentando-se como palpitações regulares paroxísticas, associada ou não a tontura. Na maioria das vezes, não há causa precipitante aparente.
Assim como em outras taquiarritmias, em frequências cardíacas muito elevadas, geralmente acima de 150 bpm, pode haver sinais de instabilidade hemodinâmica decorrente do baixo débito cardíaco, visto que não dá tempo para o enchimento ventricular durante a diástole. Os sinais de instabilidade são::
- Dispneia
- Dor no peito tipo isquêmica
- Rebaixamento do nível de consciência ou síncope
- Choque circulatório, com hipotensão e/ou tempo de enchimento capilar aumentado
Diagnóstico de taquiarritmia por reentrada nodal
Todos os pacientes com palpitações devem ser submetidos a um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, idealmente enquanto sintomáticos. Diante da instabilidade hemodinâmica, o tratamento pode ser guiado por apenas uma ou duas derivações durante o monitoramento.
Ao ECG a frequência ventricular situa-se geralmente entre 120 e 220 bpm. Classicamente é uma taquiarritmia de QRS estreito (<120ms), com componente da onda P escondido no QRS ou evidente um pouco depois.
#Ponto importante: Se o paciente tiver um bloqueio de ramo esquerdo de base, a TRN pode se apresentar como taquicardia de QRS largo.
Uma característica importante no eletro é a presença de pseudo r’ na derivação V1, V2 e AVR ou deflexão pseudo S’ nas derivações inferiores. As inversões da onda T podem ser observadas nas derivações anteriores ou inferiores em aproximadamente 40% dos pacientes.
Tratamento da taquiarritmia por reentrada nodal
Na vigência de algum sinal de instabilidade, o paciente deve ser encaminhado para sala de estabilização, com monitorização multiparamétrica, oxigênio se dessaturação e venóclise. Após isso, evidenciado taquiarritmia de QRS estreito no monitor, proceder com cardioversão elétrica sincronizada.
#Ponto importante: Se você não acionar a sincronização, o choque pode cair na onda T e converter em ritmos de PCR, como FV/TV sem pulso.
Segundo a última atualização do ACLS, se o ritmo é regular, como ocorre nos casos de TRN, pode se começar com carga de 100J. Se não ocorrer nada, deve-se repetir o choque aumentando a carga. O paciente também pode evoluir para ritmo de FV/TV sem pulso, sendo necessário realizar protocolo de ressuscitação cardiopulmonar com desfibrilação.
Pacientes estáveis
1° Passo: realizar manobras vagas inicialmente, que inclui massagem de seios carotídeo, manobra de valsalva convencional e modificada. A manobra de valsalva modificada se demonstrou mais eficaz e consiste em fazer pressão padrão de 40 mmHg pela boca (pode se utilizar o êmbolo da seringa vazia para isto) por 15 segundos na posição semi-reclinada seguida de reposicionamento em decúbito dorsal com 15 segundos de elevação passiva da perna em um ângulo de 45 graus.
2° Passo: Se as manobras vagais forem ineficazes, a terapia farmacológica com um agente bloqueador nodal AV deve ser utilizada. A indicada pelo protocolo ACLS é o uso de adenosina. Utiliza-se a dose de 6 mg, se nenhuma conversão, faz uma segunda dose com 12 mg. Pode-se tentar uma nova dose de 12 mg. É necessário fazer um flush com 20 ml de Sf 0,9% ou água destilada a cada dose.
3° Passo: Se a adenosina for ineficaz, procedemos com Bloqueador dos canais de cálcio não dihidropiridínico IV (verapamil ) ou betabloqueador IV ( propranolol , metoprolol e esmolol) como agentes de segunda linha. Amiodarona também pode ser considerada.
4° Passo: Se todas as medidas acima forem ineficazes podemos proceder com cardioversão elétrica sincronizada 50-100J.
#Ponto importante: Para pacientes sintomáticos com TRN recorrentes, a ablação por radiofreqüência da via lenta é o tratamento curativo de eleição (Recomendação A) com sucesso variando de 94 a 99%.
Veja também:
- Resumo de taquiarritmias: diagnóstico, abordagem e muito mais!
- Resumo de fibrilação atrial e o flutter atrial
- Arritmia Supraventricular: o que é, causas, sintomas, tratamento e mais!
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- Resumo sobre síncope: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- Carmo AB. Sobral MLP. Desafios no diagnóstico da taquicardia por reentrada nodal: revisão bibliográfica. Rev Med (São Paulo). 2021.
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