A cardiopatias na gestação torna a gravidez de maior risco. No entanto, pode-se tratar com sucesso a maioria das complicações associadas se a detecção for precoce e o manejo for adequado nessas mulheres. Confira os principais aspectos referentes a este tema obstétrico, que aparecem nos atendimentos e que são frequentemente cobrados nas provas de residência médica!
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Definição da doença
A doença cardíaca da gravidez abrange várias patologias. Podem ocorrer devido às modificações do estado gravídico, geralmente por presença de doenças cardiovasculares como hipertensão, diabetes mellitus e cardiopatia congênita.
#Ponto importante: Uma gestante com cardiopatia prévia tem mais chances de desenvolver complicações devido às mudanças gravídicas.
Epidemiologia e fisiopatologia de cardiopatias na gestação
A cardiopatia afeta de 1% a 4% das gestações e é responsável por até 15% dos óbitos maternos. No Brasil, a principal etiologia das cardiopatias na gestação ainda é a cardiopatia reumática, sendo que a gestação geralmente descompensa a doença de base.
Outras causas predominam mais no restante do mundo, como as cardiopatias isquêmicas, congênitas, valvares ou secundário a miocardite viral ou causas autoimunes.
Existem alterações fisiológicas importantes durante a gestação, como aumento do débito cardíaco em média 50%, a resistência vascular periférica diminui para vascularização placentária diminuindo a massa eritrocitária em 30%, causando uma anemia relativa/dilucional. Esse processo em mulheres com condições cardíacas prejudicadas podem levar a complicações e morte da mãe e do bebê.
Manifestações clínicas das cardiopatias na gestação
Por mais que ocorra mudanças cardiovasculares fisiológicas, alguns sintomas não são esperados e podem ocorrer na vigência de cardiopatia. Dentre eles, dispneia ou ortopneia progressiva, dispneia paroxística noturna, síncope ou lipotimia ao exercício, hemoptise ou do torácica relacionada ao esforço ou emocional.
Achados clínicos durante o exame físico também falam a favor de cardiopatias, como cianose, baqueteamento digital, turgência de jugular patológica e persistente, sopro cardíacos, cardiomegalia, arritmia sustentada, desdobramento persistente da segunda bulha, critérios para hipertensão pulmonar, elevação para esternal à esquerda e hiperfonese da segunda bulha.
É importante classificar a paciente quanto a classe funcional de sintomas, que segue a mesma escala para mulheres não grávidas, a escala de NYHA.
- Classe I : Assintomática, sem limitação ao esforço;
- Classe II: Assintomática em repouso, com limitação discreta aos esforços cotidianos;
- Classe III: Assintomática em repouso, com limitação importante aos esforços , mesmo leves;
- Classe IV: Paciente sintomática mesmo em repouso. Não tolera qualquer atividade física.
#Ponto importante: A mortalidade materna é significativamente maior nas pacientes com classe funcional NYHA III ou IV, assim como prematuridade e óbito fetal.
Avaliação das cardiopatias na gestação
Em relação às complicações fetais, aumenta-se o risco de abortamento, crescimento intrauterino restrito e morte fetal. Nas gestantes, há maior risco de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e até óbito. Existem alguns preditores maternos e fetais de prognóstico negativo na gestação relacionados a presença de cardiopatias, descritos na tabela abaixo:
Apenas 5% das pacientes sem fatores de risco desenvolvem complicações. No entanto, na presença de apenas um fator de risco esse número sobe para 27%, sendo a mais frequente insuficiência cardíaca. A mortalidade nesses pacientes está diretamente relacionada à classificação de NYHA, assim como prematuridade e óbito fetal. A presença de cianose é outro sinal de mau prognóstico, com repercussões fetais graves, como prematuridade e óbito fetal.
A classificação e a estratificação de risco proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é utilizada para avaliação dos riscos maternos de acordo com a presença ou não de fatores de risco, classificação NYHA e tipo de patologia cardíaca.
#Ponto importante: Os grupos III e IV a gestação é acompanhada de altos índices de complicações maternas, sendo desaconselhada a gravidez nessas mulheres. No grupo IV, inclusive, há situações que contra-indicam a gravidez e até recomendam interrupção nos casos de gestação não programada, em especial hipertensão arteriolar pulmonar e disfunção sistólica grave antes ou no início da gravidez.
Manejo das cardiopatias na gestação
De maneira geral, o tratamento clínico pouco difere do realizado fora da gestação, procurando adaptar os medicamentos utilizados para evitar teratogenicidade.
#Ponto importante: São contraindicados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) por seu reconhecido efeito teratogênico. Também são contraindicadas estatinas e espironolactona.
Recomendações
- Recomenda-se terapêutica antitrombótica em pacientes com disfunção miocárdica importante, sendo o agente de escolha a heparina, regular ou de baixo peso molecular, em dose profilática. Entre a 13ª até a 36ª semana da gestação, pode-se usar anticoagulante oral, visando manter INR entre 2,5 a 3,5;
- Em pacientes com arritmia, se houver indicação, podem ser realizadas cardioversão elétrica ou medicamentosa, e até implante de marcapasso;
- Cirurgias cardíacas, como valvuloplastias, deverão ser programadas para ser realizadas entre 13-28ª semana, período mais favorável para a mãe e o feto. As cirurgias na gestação só são indicadas em casos refratários ao tratamento clínico.
Diferente do que se imagina, gestantes cardiopatas a melhor via de parto é a obstétrica, com preferência para via vaginal e analgesia adequada para evitar maior liberação adrenérgica durante o parto.
#Ponto importante: em gestantes a utilização de fórceps de alívio pode ser uma estratégia utilizada para abreviar o período expulsivo, visto que é o período de maior demanda energética para paciente.
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Referências bibliográficas:
- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Cardiopatia e gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia, n. 41/Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco).
- Iftikhar SF, Biswas M. Cardiac Disease In Pregnancy. [Updated 2022 Jul 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537261/
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