E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Leucoencefalopatia multifocal progressiva, uma doença desmielinizante oportunista do sistema nervoso central causada pela reativação do vírus JC em pacientes imunossuprimidos, levando a déficits neurológicos progressivos e comprometimento cognitivo.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de leucoencefalopatia multifocal progressiva
A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é uma doença neurológica desmielinizante grave, progressiva e potencialmente fatal, causada pela reativação do vírus JC (John Cunningham vírus) no sistema nervoso central. Em indivíduos saudáveis, esse vírus geralmente permanece em estado latente, sem provocar sintomas. Entretanto, em pacientes imunossuprimidos, o vírus pode ser reativado e causar destruição da mielina, comprometendo principalmente a substância branca cerebral.
A LMP ocorre com maior frequência em indivíduos com condições que levam à imunossupressão, como AIDS, neoplasias, transplantes de órgãos sólidos ou medula óssea e doenças inflamatórias crônicas em tratamento imunossupressor. Além disso, pode estar associada ao uso de anticorpos monoclonais, especialmente o Natalizumab, utilizado no tratamento da esclerose múltipla.
Outra apresentação importante é a LMP associada à síndrome inflamatória da reconstituição imune (LMP-IRIS), que pode surgir após o início da terapia antirretroviral em pacientes com HIV, devido à recuperação da resposta imunológica. Dessa forma, a LMP deve ser considerada um importante diagnóstico diferencial em pacientes imunocomprometidos que apresentem sintomas neurológicos progressivos.
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Etiologia da leucoencefalopatia multifocal progressiva
A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é causada pela reativação do vírus JC, um vírus de DNA da família Polyomaviridae. Em indivíduos saudáveis, o vírus permanece latente, mas em pacientes imunossuprimidos ocorre falha da imunidade celular, permitindo a reativação viral e o desenvolvimento da doença no sistema nervoso central.
A LMP está associada principalmente a condições de imunossupressão, como AIDS, transplantes e uso de terapias imunossupressoras. Também pode ocorrer após o início da terapia antirretroviral em pacientes com HIV, configurando a síndrome da reconstituição imune (PML-IRIS), que pode surgir entre uma semana e 26 meses após o início do tratamento.
A doença pode ser desencadeada pelo uso de anticorpos monoclonais, especialmente Natalizumab, Rituximab, Eculizumab e Efalizumab. O risco é maior com o natalizumabe, principalmente quando associado a outros imunossupressores ou utilizado por períodos prolongados.
Fisiopatologia da leucoencefalopatia multifocal progressiva
A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) ocorre pela reativação do vírus JC em pacientes imunossuprimidos. Essa reativação depende de alterações nas sequências gênicas do DNA viral, que tornam o vírus mais agressivo.
A imunidade celular, principalmente os linfócitos T citotóxicos, é essencial para controlar a infecção. Em condições como a AIDS, há falha dessa resposta imunológica, permitindo a replicação viral e a progressão da doença.
O vírus permanece latente nos oligodendrócitos do sistema nervoso central e, quando reativado, provoca infecção lítica dessas células, levando à destruição da mielina e à desmielinização da substância branca cerebral. Além disso, ocorre infiltrado inflamatório perivascular com células imunes e proteínas virais, contribuindo para as lesões características da LMP no sistema nervoso central.
Manifestações clínicas da Lucoencefalopatia multifocal progressiva
A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) deve ser considerada em pacientes imunossuprimidos que apresentam sintomas neurológicos de início recente, especialmente indivíduos com AIDS e contagem de CD4 inferior a 200 células/mm³, embora a doença também possa ocorrer com valores mais elevados.
O quadro clínico caracteriza-se por déficits neurológicos focais, multifocais e progressivos, com evolução subaguda. As manifestações variam de acordo com a localização das áreas de desmielinização na substância branca cerebral.
Os principais sintomas incluem:
- Déficit cognitivo e alteração do estado mental;
- Ataxia de membros e da marcha;
- Hemiparesia;
- Hemianopsia;
- Afasia.
As lesões acometem principalmente a substância branca subcortical, regiões periventriculares e pedúnculos cerebelares. Em geral, o nervo óptico e a medula espinhal permanecem preservados.
Diagnóstico da Leucoencefalopatia multifocal progressiva
O diagnóstico da leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é baseado na combinação entre quadro clínico sugestivo, estado de imunossupressão, achados de neuroimagem e confirmação laboratorial do vírus JC.
Avaliação clínica e laboratorial
A LMP deve ser suspeitada em pacientes imunossuprimidos com déficits neurológicos progressivos. A investigação inicial inclui:
- Hemograma;
- Sorologia e PCR para HIV;
- Avaliação do grau de imunossupressão, especialmente a contagem de CD4 em pacientes com AIDS.
Embora seja mais comum com CD4 abaixo de 200 células/mm³, a doença também pode ocorrer em níveis mais elevados.
Neuroimagem
A ressonância magnética (RM) é o principal exame de imagem para avaliação da LMP.
Tomografia computadorizada (TC)
A TC geralmente demonstra:
- Lesões hipodensas confluentes;
- Ausência de efeito de massa;
- Ausência de edema significativo;
- Ausência de realce pelo contraste.
Ressonância magnética (RM)
Os achados típicos incluem:
- Lesões hipointensas em T1;
- Lesões hiperintensas em T2;
- Predomínio em substância branca subcortical;
- Comprometimento de regiões periventriculares e cerebelo.
A ausência de efeito de massa e de captação de contraste auxilia no diagnóstico diferencial com outras infecções oportunistas do SNC, como toxoplasmose cerebral e linfoma primário do sistema nervoso central.
PML-IRIS
Na síndrome inflamatória da reconstituição imune (PML-IRIS), ocorre piora neurológica após início da terapia antirretroviral ou redução da imunossupressão. Nesses casos, a RM pode demonstrar:
- Realce pelo contraste;
- Edema;
- Efeito de massa.
Alterações semelhantes podem ocorrer em casos relacionados ao uso de Natalizumab.
Confirmação diagnóstica
A confirmação da LMP é realizada pela detecção do DNA do vírus JC no líquor por PCR. Entretanto, nos casos de PML-IRIS, o PCR pode ser negativo devido à redução da replicação viral após recuperação parcial da resposta imunológica.
Tratamento da leucoencefalopatia multifocal progressiva
Atualmente, não existe tratamento curativo específico para a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). Diversos antivirais, como Cidofovir, Cytarabine e Mefloquine, já foram estudados, mas não demonstraram benefício clínico significativo.
O tratamento atual é baseado principalmente na recuperação da resposta imune do paciente, variando conforme a causa da imunossupressão.
- Pacientes com HIV/AIDS: em pacientes com HIV, recomenda-se início rápido da terapia antirretroviral de alta eficácia (HAART), visando restaurar a imunidade celular e controlar a replicação do vírus JC.
- Pacientes transplantados: nos transplantados, pode ser necessária a redução ou suspensão de parte da imunossupressão, sempre considerando o risco de rejeição do enxerto.
- LMP associada ao natalizumabe: nos casos relacionados ao uso de Natalizumab, recomenda-se suspensão imediata da medicação. Além disso, a plasmaférese pode ser utilizada para acelerar a remoção do fármaco do organismo.
- Terapias imunológicas experimentais: alguns estudos avaliaram vacinas com células dendríticas contendo antígenos do vírus JC, capazes de estimular resposta de linfócitos CD8. Embora tenham mostrado potencial aumento de sobrevida, os dados ainda são limitados e necessitam de mais estudos.
- Tratamento da PML-IRIS: na síndrome inflamatória da reconstituição imune (PML-IRIS), pode ocorrer piora neurológica após recuperação da imunidade. Em alguns casos, observou-se melhora com suspensão temporária da terapia antirretroviral e uso de corticosteroides.
Os glicocorticoides podem ser especialmente úteis diante de complicações inflamatórias graves, como edema cerebral, efeito de massa e risco de herniação cerebral. Entretanto, a interrupção da terapia antirretroviral deve ser cuidadosamente avaliada, pois pode aumentar a carga viral e favorecer resistência ao tratamento.
De olho na prova!
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MA – Secretaria de Estado da Saúde do Maranhão – SES MA – 2020 – Residência (Acesso Direto)
A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), que ocorre em indivíduos com contagem de leucócitos T CD4+<200 células/mm³ e caracteriza-se por imagem de lesões múltiplas confluentes, hipodensas, que não captam contraste e não possuem efeito de massa, principalmente na substância branca, tem como causa:
A) Vírus JC
B) Citomegalovirus
C) Toxoplasma gondii
D) Criptococus spp
E) Complexo Micobacterium avium
Comentário da questão:
Alternativa “a” é correta. A Leucoencefalopatia multifocal progressiva é causada pela reativação do poliomavírus JC.
Alternativa “b” é incorreta, pois em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), citomegalovírus pode causar retinite, úlceras no trato digestivo (esofagite, colite), encefalite ou polirradiculomielopatia.
Alternativa “c” é incorreta, já que Toxoplasma gondii é o agente causador da toxoplasmose.
Alternativa “d” é incorreta. Cryptococcus spp é um fungo que pode causar meningite ou doença disseminada, especialmente em pacientes imunossuprimidos.
Alternativa “e” é incorreta. Complexo Mycobacterium avium causa doença invasiva em PVHIV com contagem de LT-CD4+ muito baixa (<50 células/mm3).
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Referências
Saji AM, Gupta V. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. [Updated 2023 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560584/
