E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Angiopatia amiloide cerebral, uma condição caracterizada pelo depósito de proteína beta-amiloide nas paredes dos vasos sanguíneos cerebrais, aumentando o risco de hemorragias intracerebrais lobares, declínio cognitivo e eventos neurológicos transitórios.
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Definição de Angiopatia amiloide cerebral
A angiopatia amiloide cerebral (AAC) é uma doença cerebrovascular caracterizada pelo depósito de peptídeo beta-amiloide nas leptomeninges e nas paredes de pequenos e médios vasos cerebrais. Esse acúmulo torna os vasos frágeis e suscetíveis a sangramentos, especialmente hemorragias intracerebrais lobares.
Além das hemorragias, a AAC pode se manifestar com declínio cognitivo, micro-hemorragias cerebrais, hemossiderose superficial cortical, episódios neurológicos transitórios, leucoencefalopatia inflamatória e associação com a doença de Alzheimer. A doença pode ocorrer de forma esporádica ou em síndromes familiares específicas.
O diagnóstico é baseado na combinação de achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos, sendo a ressonância magnética um exame fundamental na investigação. Entretanto, a confirmação definitiva ainda depende de exame histopatológico cerebral pós-morte.
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Etiologia da Angiopatia amiloide cerebral
A etiologia da angiopatia amiloide cerebral (AAC) ainda não é completamente compreendida. A doença é caracterizada pelo depósito de material congofílico, composto principalmente por peptídeo beta-amiloide, nas leptomeninges e nas paredes de pequenos e médios vasos cerebrais. Esse acúmulo promove fragilidade vascular, aumentando a predisposição a rupturas e hemorragias intracerebrais, especialmente lobares.
A AAC pode ocorrer de forma familiar ou esporádica.
- Forma familiar: é rara, possui padrão de herança autossômica dominante e apresenta início mais precoce do que a forma esporádica. Os pacientes geralmente manifestam sintomas entre 30 e 70 anos de idade. Diversos subtipos familiares foram descritos em diferentes populações, associados a mutações no gene da proteína precursora do amiloide (APP). Além do beta-amiloide, algumas mutações levam ao depósito de outros peptídeos no cérebro, como ACys, ATTR, PrPSc, ABri, ADan e AGel.
- Forma esporádica: é a apresentação mais comum e ocorre principalmente em idosos, geralmente entre 60 e 90 anos. Os mecanismos exatos responsáveis pelo depósito de beta-amiloide ainda não são totalmente esclarecidos. O principal fator genético associado é o gene da apolipoproteína E (APOE), responsável pela codificação de uma proteína transportadora de lipídios no cérebro. Os alelos ε2 e ε4 apresentam maior frequência em pacientes com AAC e hemorragia intracerebral lobar relacionada à doença. O alelo ε4 está relacionado a maior deposição vascular de beta-amiloide, enquanto o alelo ε2 associa-se a alterações vasculares mais graves, maior fragilidade da parede vascular e maior risco de ruptura e hemorragia.
Manifestações clínicas da Angiopatia amiloide cerebral
As manifestações clínicas da angiopatia amiloide cerebral (AAC) são bastante variáveis, podendo a doença permanecer assintomática por longos períodos. Quando sintomática, a apresentação mais comum é a hemorragia intracerebral lobar espontânea.
- Hemorragia intracerebral lobar: é a principal manifestação clínica da AAC. Os déficits neurológicos dependem da localização e do tamanho do sangramento. Hemorragias maiores, especialmente com extensão ventricular, podem causar hemiplegia e redução do nível de consciência. Já hemorragias menores podem se manifestar com déficits focais, cefaleia ou crises epilépticas. Pequenos sangramentos podem inclusive ser assintomáticos. As hemorragias costumam acometer regiões corticais e apresentam predileção pelas áreas posteriores do cérebro. O cerebelo também pode ser afetado, sobretudo o córtex cerebelar e o vérmis.
- Comprometimento cognitivo: é uma apresentação frequente da doença e pode ocorrer em diferentes padrões:
- Declínio gradual: relacionado a micro-hemorragias, lacunas lobares, microinfartos e leucoencefalopatia isquêmica.
- Declínio em degraus: geralmente associado a hemorragias lobares recorrentes.
- Declínio rapidamente progressivo: observado nos casos de inflamação relacionada à angiopatia amiloide cerebral.
- Episódios neurológicos focais transitórios (TFNEs ou “amyloid spells”): são manifestações características da AAC. Correspondem a episódios recorrentes de sintomas motores, sensitivos, visuais ou de linguagem, podendo ser positivos ou negativos, que surgem ao longo de dias ou semanas. Esses episódios frequentemente se associam à hemorragia subaracnoide cortical ou à siderose superficial cortical na ressonância magnética e indicam maior risco de hemorragia intracerebral lobar sintomática no curto prazo.
É fundamental diferenciar os TFNEs dos ataques isquêmicos transitórios (AITs), pois o uso inadequado de terapia antitrombótica pode precipitar ou agravar hemorragias intracerebrais em pacientes com AAC.
Diagnóstico da Angiopatia amiloide cerebral
O diagnóstico baseia-se na integração de dados clínicos, radiológicos e, quando disponíveis, anatomopatológicos. Atualmente, os critérios de Boston versão 2.0, publicados em 2022, são os mais utilizados para o diagnóstico da doença, incorporando de forma mais ampla os achados de leptomeninges e substância branca observados na ressonância magnética. Apesar disso, a confirmação definitiva da AAC ainda depende de exame anatomopatológico cerebral pós-morte.
- Critérios de Boston versão 2.0: permitem classificar a doença em definitiva, provável com suporte anatomopatológico, provável sem confirmação anatomopatológica e possível AAC. Esses critérios utilizam informações clínicas associadas aos achados de neuroimagem, especialmente da ressonância magnética.
- AAC definitiva: exige exame post mortem completo do cérebro demonstrando:
- apresentação clínica compatível, como hemorragia intracerebral espontânea, episódios neurológicos focais transitórios, hemorragia subaracnoide convexa ou declínio cognitivo;
- angiopatia amiloide grave com vasculopatia;
- ausência de outra lesão diagnóstica que explique o quadro.
- AAC provável com suporte anatomopatológico: requer dados clínicos associados a análise histopatológica de hematoma evacuado ou biópsia cortical demonstrando algum grau de depósito amiloide vascular, sem outra causa diagnóstica identificável.
- AAC provável sem confirmação anatomopatológica: aplicada em pacientes com 50 anos ou mais que apresentem hemorragia intracerebral espontânea, episódios neurológicos transitórios ou déficit cognitivo. A ressonância magnética deve demonstrar:
- pelo menos duas lesões hemorrágicas estritamente lobares, incluindo hemorragia intracerebral, micro-hemorragias cerebrais, siderose superficial cortical ou hemorragia subaracnoide convexa;
- ou uma lesão hemorrágica lobar associada a alterações da substância branca, como espaços perivasculares aumentados no centro semioval ou hiperintensidades multifocais em FLAIR.
Além disso, não devem existir hemorragias profundas nem outra causa que justifique as lesões hemorrágicas, como trauma, malformação arteriovenosa, tumor hemorrágico, vasculite ou anticoagulação excessiva.
- AAC possível sem confirmação anatomopatológica: definida pela presença de apenas uma lesão hemorrágica lobar ou uma alteração isolada da substância branca em pacientes com quadro clínico compatível, desde que também não existam hemorragias profundas ou outras etiologias alternativas.
- Ressonância magnética: é o principal método diagnóstico in vivo. As sequências gradient-echo e susceptibility-weighted imaging (SWI) são particularmente úteis, pois detectam depósitos de hemossiderina e micro-hemorragias por meio de artefatos de susceptibilidade magnética. Esses exames permitem identificar múltiplas áreas hemorrágicas, siderose superficial cortical e outras alterações típicas da doença.
- Anatomopatológico: a biópsia cerebral raramente é necessária, sendo reservada principalmente para suspeita de inflamação relacionada à AAC. Quando realizada, o tecido deve ser analisado com coloração pelo vermelho Congo ou imunomarcação para beta-amiloide, permitindo identificar depósitos vasculares de peptídeo beta-amiloide e confirmar o diagnóstico.
Tratamento da Angiopatia amiloide cerebral
O tratamento é principalmente direcionado às manifestações clínicas e às complicações hemorrágicas da doença, já que atualmente não existem terapias modificadoras específicas.
- Tratamento da hemorragia intracerebral: o manejo agudo é semelhante ao das demais hemorragias intracerebrais espontâneas. As principais medidas incluem:
- controle rigoroso da pressão arterial;
- monitorização e controle da pressão intracraniana;
- suporte clínico intensivo quando necessário.
Nos casos em que a intervenção cirúrgica é indicada, a mortalidade é semelhante à observada em outros tipos de hemorragia intracerebral. Fatores associados a pior prognóstico incluem idade acima de 75 anos e presença de hemorragia intraventricular.
- Prevenção de recorrência hemorrágica: a hemorragia associada à AAC apresenta elevada taxa de recorrência. Por isso:
- antiagregantes plaquetários e anticoagulantes geralmente são evitados quando não há indicação absoluta;
- a decisão sobre uso de antitrombóticos deve ser individualizada, considerando o risco hemorrágico e tromboembólico;
- em pacientes com fibrilação atrial e alto risco cardioembólico, a oclusão do apêndice atrial esquerdo vem sendo considerada como alternativa quando a anticoagulação é considerada insegura.
Embora os anticoagulantes orais diretos pareçam apresentar menor risco hemorrágico do que a varfarina na população geral, ainda não está claro se esse benefício se aplica aos pacientes com alto risco de hemorragia intracerebral relacionada à AAC.
- Controle da pressão arterial: é uma das medidas mais importantes na prevenção de novas hemorragias. Mesmo que a AAC não seja causada pela hipertensão, níveis pressóricos mais baixos estão associados à redução do risco de recorrência hemorrágica. O estudo PROGRESS demonstrou redução significativa das hemorragias relacionadas à AAC com controle adequado da pressão arterial.
- Tratamento da AAC inflamatória: formas inflamatórias da doença podem responder à imunossupressão. Entre as terapias utilizadas destacam-se:
- glicocorticoides;
- ciclofosfamida em pulsoterapia;
- azatioprina;
- micofenolato de mofetila;
- metotrexato.
Esses tratamentos podem promover melhora clínica sustentada em alguns pacientes.
- Tratamento dos episódios neurológicos focais transitórios (TFNEs):
- inicialmente, deve-se investigar a presença de nova hemorragia intracraniana ou hemorragia subaracnoide convexa por meio de neuroimagem;
- o controle da pressão arterial também é recomendado;
- em episódios recorrentes, especialmente relacionados à despolarização cortical propagada, pode-se considerar teste terapêutico com anticonvulsivantes, como ácido valproico, lamotrigina ou topiramato, embora as evidências ainda sejam limitadas.
Os TFNEs frequentemente são confundidos com ataques isquêmicos transitórios (AITs). Nesses casos, a realização de ressonância magnética com sequências gradient-echo ou susceptibility-weighted imaging (SWI) é importante para identificar micro-hemorragias e siderose superficial cortical. Quando a hipótese de TFNE relacionado à AAC é mais provável, terapias antitrombóticas não devem ser iniciadas ou intensificadas, devido ao aumento do risco de hemorragia intracraniana.
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Referências
Singh J, Hegazy MI. Cerebral Amyloid Angiopathy. [Updated 2025 Nov 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556105/
Steven M Greenberg, MD, PhD. Cerebral amyloid angiopathy. UpToDate, 2026. Disponível em: UpToDate
