Fala, futuro Residente! Quer saber tudo sobre a artrite reumatoide? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você arrasar nas provas de Residência Médica.
Hoje, quero assumir o compromisso com você, vou tornar esse tema mais fácil e compreensível. Então, coruja, vem comigo que te darei os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
Além do mais, na reumatologia o tema de artrite reumatoide é disparado um dos mais cobrados. Portanto, sugiro que domine o assunto.
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Definição
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune sistêmica de caráter inflamatório crônico que acomete, primariamente, a sinóvia, mas que também é associada a diversas manifestações extra-articulares.
Epidemiologia
Possui uma prevalência estimada de 0,5% a 1% da população sendo mais frequente em mulheres de 30 aos 60 anos, nas quais há aumento de prevalência com o avançar da idade.
Etiofisiopatologia
Sua base fisiopatológica envolve mecanismo autoimune, devido basicamente à presença de autoantígenos e interação entre fatores genéticos e ambientais.
Seu principal componente genético está associado ao polimorfismo do gene HLA-DRB1, responsável por codificar uma sequência de aminoácidos específicos chamado de “epitopo compartilhado”. Em pacientes portadores dessa sequência, o processo de apresentação de antígenos ao nosso sistema imunológico ocorre de forma aberrante, o que leva a hiperativação de linfócitos.
Outro fator muito associado à artrite reumatoide é o tabagismo, levando a citrulinização de peptídeos endógenos tornando-os non-self. Outros gatilhos conhecidos são:
- Infecções periodontais como a Porphyromonas gingivalis;
- Influência hormonal;
- Obesidade; e
- Consumo de carne vermelha e café também podem estar relacionados.
Portanto, justamente pelo sistema imune não reconhecer antígenos self, eles passam a ser combatidos, o que desencadeia a cascata inflamatória responsável pelas manifestações clínicas da doença. Resumindo, temos um cenário onde anticorpos e linfócitos T ativados, os quais exercem papel patológico caracterizado pela proliferação das células, que compõem a sinóvia e à produção de citocinas inflamatórias como TNF e interleucina 6, resultando na clássica sinovite. Cronicamente, a sinovite leva a comprometimento dos mecanismos de proteção e sustentação da articulação, dano à cartilagem e erosão óssea.
Manifestações articulares
Seu padrão de acometimento típico é uma poliartrite crônica e simétrica de pequenas e grandes articulações, associadas à rigidez matinal com duração de 1 hora ou mais.
Frequentemente, possui início insidioso, acometendo as articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais e punhos, de caráter aditivo, cuja dor piora com repouso e melhora com a atividade. Com o passar dos anos, pode levar a deformidades típicas como o desvio ulnar dos dedos, subluxação de metacarpofalangeanas, dedo em pescoço de cisne (hiperextensão das interfalangeanas proximais e flexão das interfalangeanas distais) e dedo em botoeira (flexão das interfalangeanas proximais e hiperextensão distais).
Quando acomete o esqueleto axial, o segmento cervical afetado é a articulação atlanto-axial (C1 e C2), podendo levar a instabilidade e eventualmente até subluxação.
Uma dica extremamente valiosa em provas é que AR não possui caráter de monoartrite ou oligoartrite, não acomete interfalangeana distal e nem coluna torácica, lombo-sacra ou sacroilíaca e não possui caráter de artrite migratória.
Manifestações extra-articulares
As principais manifestações extra articulares cobradas em provas são:
- Fadiga;
- Mal-estar;
- Perda de peso;
- Nódulos reumatoides, pioderma gangrenoso;
- Ceratoconjuntivite seca, episclerite, esclerite;
- Pleurite, doença intersticial pulmonar;
- Pericardite, aumento do risco cardiovascular;
- Hemorragias periungueais, infarto e gangrena;
- Mielopatia cervical, síndrome do túnel do carpo, mononeurite múltipla;
- Síndrome de Felty( artrite reumatoide, esplenomegalia e neutropenia);
- Amiloidose AA ou secundária; e
- Osteoporose.
Atenção: os nódulos reumatoides se localizam frequentemente em superfícies extensoras, são fibroelásticos, indolores, extremamente associados à positividade do fator reumatoide e a pior prognóstico. A ceratoconjuntivite seca é a manifestação ocular mais comum decorrente da síndrome de Sjogren secundária.
O derrame pleural da AR possui as seguintes características: exsudato unilateral com glicose baixa, proteína e DHL aumentados com presença de células gigantes multinucleadas. A síndrome nefrótica mais comum associada a AR é decorrente de amiloidose AA (secundária).
Exames complementares
Dentre os exames complementares da artrite reumatoide, as principais alterações encontradas são: anemia normocítica e normocrômica, elevação de provas de atividade inflamatória (PCR e VHS) e FAN positivos. O fator reumatoide pode estar presente em 70 a 80% dos casos, entretanto sua ausência não descarta o diagnóstico e sua presença não confirma, pois pode estar presente em outras infecções crônicas, neoplasias e em idosos. O anticorpo anti-CCp é o exame laboratorial mais específico para o diagnóstico de artrite reumatoide.
Na radiografia de tórax, podemos encontrar como achado mais precoce a osteopenia periarticular e, como achado mais tardio, a erosão marginal. Outros achados que também podem ser encontrados são redução simétrica do espaço articular e comprometimento do punho.
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado na anamnese e exame físicos sugestivos, com a solicitação de exames complementares em casos duvidosos, seja para definir prognóstico ou avaliar diagnósticos diferenciais. Para auxiliar o diagnóstico, podemos seguir duas clássicas classificações abaixo:
Critérios classificatórios para artrite reumatoide segundo o ACR (1987):
- Rigidez matinal de pelo menos 1 hora;
- Artrite de três ou mais áreas articulares simultaneamente afetadas e observadas por um médico;
- Artrite das articulações das mãos;
- Artrite simétrica; nódulos reumatoides;
- Fator reumatoide sérico positivo; e
- Alterações radiográficas.
Tratamento
O tratamento da artrite reumatoide envolve cessação do tabagismo, controle de fatores de risco cardiovascular como a hipertensão arterial, diabetes e dislipidemias.
Realizado o diagnóstico de artrite reumatoide, iniciaremos medicação pertencentes a dois grupos: as sintomáticas e as famosas DMARDs (drogas antirreumáticas modificadoras do curso da doença).
Dentre os sintomáticos podemos utilizar os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e os glicocorticóides, porém ambos não modificam a história natural da doença.
Já os DMARDs, caracterizados por poderem evitar ou retardar o surgimento da erosão óssea e, consequentemente, deformidades e limitação funcional. Dentro os mais utilizados temos duas classes:
Sintéticos convencionais: metotrexato, leflunomida, sulfassalazina, antimaláricos (hidroxicloroquina, cloroquina).
Biologicos: Anti-TNF (infliximabe, adalimumabe, etanercept, golimumabe certolizumabe), antirreceptor da interleucina-6, modulador da coestimulação de linfócitos (abatacept) e anti- CD20 (rituximabe).
Desses, sugiro que grave que o metotrexato é a droga de escolha para o tratamento da artrite reumatoide e que o principal risco do uso dos anti-TNF é a possível reativação de tuberculose latente, por isso sua investigação deve fazer parte do screening antes de prescreverem essas medicações.
Chegamos ao fim, futuro residente, gostou desse conteúdo e quer aprofundar mais no assunto? O blog Estratégia MED tem muito mais informações esperando por você.
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