Como vai, futuro Residente? O tema incontinência urinária é muito prevalente na sociedade, sobretudo em mulheres pós-menopausa, por isso, as provas de Residência Médica adoram cobrar em questões. Neste resumo você vai entender a diferença entre diferentes tipos de incontinência, interpretação dos estudos urodinâmicos e o tratamento de cada uma delas. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
De maneira geral, incontinência urinária é a perda involuntária de qualquer volume de urina, e pode ser classificada de acordo com os mecanismos fisiopatológicos e suas manifestações clínicas. Observe e grave as seguintes definições:
- Incontinência urinária aos esforços (IUE): perda involuntária de urina associada a qualquer esforço físico, como riso e tosse.
- Incontinência urinária de urgência (IUU): perda involuntária acompanhada ou precedida imediatamente da sensação de necessidade de urinar.
- Incontinência urinária mista: perda urinária involuntária em que tanto o esforço quanto a urgência estão associados.
- Bexiga hiperativa: está associada aos sintomas de urgência urinária, havendo ou não quadro de incontinência associado; as principais manifestações clínicas são aumento da frequência urinária e noctúria.
- Hiperatividade do detrusor: incontinência urinária de urgência demonstrada a partir de teste urodinâmico pela presença de contrações involuntárias do músculo detrusor.
O principal fator de risco para a incontinência urinária é o sexo feminino, mas outros podem ser: idade, gestação, parto vaginal, menopausa, histerectomia, obesidade, pressão abdominal cronicamente aumentada e tabagismo.
Fisiopatologia
Para entender o porquê ocorre a incontinência, você deve entender a continência urinária.
Resumidamente, a partir de estímulos do sistema nervoso simpático, para haver o enchimento vesical, ocorre um relaxamento do músculo detrusor da bexiga para aumentar a complacência e permitir o acúmulo maior de urina, além do aumento do tônus do complexo esfincteriano para manter o sistema fechado. Esse aumento de volume vesical causa distensão crescente da sua parede, causando o envio de sinais aferentes para ativar o sistema parassimpático e reduzir o tônus do colo vesical, que promove a contração do músculo detrusor e, na uretra, o relaxamento do trato de saída.
Na incontinência urinária, muitas vezes o que ocorre é a perda do controle do complexo esfincteriano ou do próprio músculo detrusor.
Diagnóstico
A anamnese e exame físico são essenciais para o diagnóstico das incontinências urinárias, muitas vezes sem nem a necessidade de realizar exames adicionais. Como algumas das manifestações são características de cada tipo, fica mais fácil de diagnosticar, observe a tabela a seguir:
| SINTOMA | IUU | IUE |
|---|---|---|
| Urgência | Sim | Não |
| Aumento de frequência | Sim | Não |
| Perda aos esforços | Não | Sim |
| Volume de perda urinária em cada episódio | Grande | Pequeno |
| Consegue chegar ao banheiro quando sente urgência | Frequentemente não | Sim |
| Noctúria | Sim | Não |
Caso seja necessário, exames complementares podem auxiliar no diagnóstico. Além disso, toda investigação de incontinência urinária deve afastar infecção urinária antes de proceder com investigações complementares, para isso, sempre deve ser solicitado exame de urina tipo 1.
Outra possibilidade é o estudo urodinâmico, realizado em pacientes com falha no tratamento conservador prévio, avaliação antes da realização de tratamento cirúrgico ou pacientes com sintomatologia mista. A parte mais cobrada do exame nas provas é a urofluxometria, que avalia a pressão abdominal e vesical, a partir das contrações involuntárias do detrusor e a pressão de perda urinária aos esforços.
Assim, a presença de contrações não inibidas do detrusor indicam hiperatividade do músculo, e a avaliação de pressão de perda aos esforços é da seguinte maneira:
- < 60 cmH20: deficiência esfincteriana intrínseca; e
- > 90 cmH20: hipermobilidade do colo vesical.
Agora, conheça mais detalhadamente cada tipo de incontinência e seus tratamentos.
Incontinência urinária aos esforços
É a incontinência urinária em que ocorre perda urinária decorrente de algum esforço físico, principalmente espirro e tosse, podendo estar associada à deficiência esfincteriana intrínseca ou hipermobilidade do colo vesical.
Seu diagnóstico é feito por anamnese e exame físico, sendo o principal achado a perda de urina à manobra de Valsalva.
O tratamento pode ser clínico, com mudanças comportamentais e fisioterapia de assoalho pélvico, ou cirúrgico, que visa reconstruir o suporte uretral, perdido ao longo do tempo, com técnicas conhecidas como colpofixação retropúbica e slings.
Incontinência urinária de urgência ou bexiga hiperativa
Caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas relacionados à urgência miccional, geralmente acompanhados de aumento da frequência urinária e de noctúria, cerca de 30 a 50% dos casos pode estar presente a incontinência urinária.
O diagnóstico é clínico e deve ser feito a partir da sintomatologia, não há obrigatoriedade do estudo hemodinâmico. Sobre o tratamento, a primeira linha escolhida é o tratamento conservador, segundo a Sociedade Internacional de Continência, também com medidas comportamentais e fisioterapia. Em alguns casos, o tratamento farmacológico pode ser considerado secundário para auxiliar na fisiologia da micção, com medicamentos anticolinérgicos.
Incontinência urinária mista
É a incontinência urinária em que o paciente apresenta sintomas de incontinência urinária aos esforços associados a urgência miccional (bexiga hiperativa). Para confirmar, é necessária a realização de um estudo urodinâmico para evidenciar, além da perda urinária aos esforços, a hiperatividade do músculo detrusor.
É recomendado iniciar o tratamento pelo componente da hiperatividade do detrusor, com o uso de medicamentos, caso não haja melhora, é necessário seguir para um tratamento cirúrgico do componente de esforço. Atente-se, pois algumas bancas consideram tratar o componente do esforço antes ou junto ao tratamento da urgência, principalmente em casos em que a pressão de perda esteja abaixo dos 60 cmH20.
Síndrome da bexiga dolorosa
Também chamada de cistite intersticial, a Síndrome da Bexiga Dolorosa é uma doença inflamatória crônica da bexiga que também leva a urgência miccional, ao aumento de frequência urinária e dor pélvica, sendo portanto um diagnóstico diferencial das incontinências urinárias.
Seu diagnóstico é por exclusão, é suspeito em casos de pacientes com aumento de frequência urinária sem horário preferencial, associado a dor pélvica que piora à repleção vesical e melhora com o esvaziamento.
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