Como vai, futuro Residente? O tema fraturas e luxações é muito presente nas provas de Residência Médica. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para conquistar sua tão sonhada vaga. Bons estudos!
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Introdução
Primeiro é importante que você saiba diferenciar alguns conceitos, e suas diferenças no tratamento:
Fratura: perda de continuidade da estrutura óssea
- Pode ser tratada conservadoramente com gesso ou cirurgicamente.
Luxação: perda total da congruência articular
- Precisam de redução imediata, que pode ser incruenta ou cruenta.
Entorse: lesão ligamentar, dividida em três graus → distensão, lesão parcial e lesão total
Estiramento muscular: como o entorse, mas do músculo (apresenta a mesma classificação)
Contusão: lesão de amassamento de partes moles e sem cortes.
- Entorse, estiramento e contusão podem ser tratados com tratamento conservador pelo método PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação).
Em atendimento, sempre faça uma radiografia ortogonal e imobilize o segmento proximal e distal ao afetado. Agora vamos especificar alguns tipos de fraturas e luxações.
Fratura de clavícula
Ocorre principalmente em homens, com pico em menores de 20 anos de idade, e em 90% dos recém-nascidos por tocotraumatismo. É feita por trauma direto, seu principal segmento fraturado geralmente é o terço médio.
Ao quadro clínico, o paciente apresenta dor, deformidade e impotência funcional do ombro, com incapacidade de sustentar peso no membro superior. Em bebês, diferenciais da paralisia obstétrica pelo reflexo de Moro, o diagnóstico clínico é confirmado por uma radiografia antero-posterior da clavícula.
Luxação glenoumeral
A luxação anterior é muito mais frequente que a posterior, além de ser causada por um movimento de abdução e rotação externa do ombro. A posterior ocorre por movimento de flexão vertical, flexão horizontal e rotação interna do ombro.
Geralmente o paciente conta história relacionada a trauma esportivo, associado a dor, deformidade e incapacidade de mover o ombro, com o principal achado de sinal da dragona.
O diagnóstico é confirmado por radiografia, e o ombro deve ser reduzido, por manobras de tração/contração e a de Milch. O tratamento em centro cirúrgico deve ser feito sob anestesia, e restringe-se a redução cruenta e tratamento de instabilidade crônica.
Pronação dolorosa
É uma subluxação da cabeça do rádio, que ocorre geralmente entre 2 e 5 anos de idade, pela frouxidão ligamentar, com atração do membro superior e pronação.
Ao quadro clínico o paciente apresenta dor e incapacidade de mover o membro. Geralmente pode ser feita a redução em pronto-socorro, sem anestesia. Existem 19 diagnósticos diferenciais, são eles:
- Fratura ou luxação de cotovelo, do antebraço, da mão e do punho;
- Luxação do ombro;
- Sinovite do cotovelo;
- Pioartrite;
- Hemorragia intra-articular; e
- Osteocondrose.
Fraturas supracondilianas do úmero
Ocorrem geralmente entre os 5 e 10 anos de idade, principalmente por queda de aparelhos de playground, com cotovelo estendido e força em valgo, o desvio mais comum é o posteromedial.
A criança apresenta dor, deformidade, incapacidade funcional e edema na região do cotovelo. Sempre deve ser realizada avaliação neurovascular, pois se houver comprometimento é indicada a redução e fixação imediata em centro cirúrgico. A lesão do nervo radial apresenta-se com mão-caída, a do mediano, com sinal de Kiloh-Nevin (incapacidade de fazer a pinça).
O tratamento é ditado pela classificação de Gartland. Se não houver desvio, pode ser da forma conservadora, e se houver, de forma cirúrgica.
Fratura da diáfise do úmero
Geralmente causada por quedas da própria altura ou acidentes automobilísticos. Pode ser tratada de forma conservadora, na maioria dos casos, mas quando cirúrgico, pode ser feito com placas e parafusos ou hastes.
Sua principal complicação é a lesão do nervo radial, que se primária, não deve ser explorada, por ser uma neuropraxia de alto índice de resolução, diferente da iatrogênica que deve ser explorada.
Fratura do escafoide
É o osso mais fraturado do carpo, ocorre geralmente em homens jovens, por queda com punho estendido acima de 90°. O quadro clínico apresenta dor à palpação da tabaqueira anatômica, tuberosidade do escafoide e compressão axial do polegar e dor ao fazer a pinça. Mas, a confirmação diagnóstica é por radiografia, mesmo que a fratura não seja óbvia.
O tratamento é feito com gesso antebraquiopalmar, mas fraturas de desvio acima do tolerado são tratadas cirurgicamente.
Como complicações, a mais temida é a pseudoartrose, pois a vascularização é retrógrada e dorsal para volar, fazendo com que os traços oblíquos verticais e as fraturas de polo proximal tenham pior prognóstico.
Pode ocorrer uma lesão periescafossemilunar, quando há lesão ao redor do semilunar. O principal sinal radiográfico é o sinal de Terry-Thomas, afastamento entre escafóide e semilunar, que indica o rompimento do ligamento.
Fratura dos metacarpos
Ocorre mais em pacientes jovens, por traumas diretos e atividades esportivas. O quadro clínico inclui dor e edema da mão, associado a incapacidade de mover o dedo e desvio rotacional da falange. Seu diagnóstico é feito por radiografia e, caso necessário, tomografia.
Para correção, pode ser feito gesso em garrafa, mas em fraturas desviadas deve ser realizada fixação de Kirschner ou placa e parafuso.
Uma fratura comum é a fratura do boxeador, no colo do quinto metacarpo, devido ao mecanismo do soco.
Fratura das falanges
Mais comum em crianças, muito associada a traumas, possui quadro clínico de dor, deformidade e impotência funcional. O tratamento é geralmente coservador, mas se desviadas, devem ser reduzidas e fixadas.
Em caso de hematomas subungueais, não devem ser drenados se a fratura não for desviada.
Fratura de rádio distal
Ocorre geralmente em crianças e idosos, devido ao mecanismo de queda com cotovelo e punho estendido.
Ao quadro clínico o paciente apresenta dor, incapacidade funcional e deformidade do punho, seu diagnóstico é confirmado com radiografias. No caso de fraturas extra-articulares com desvio, o tratamento pode ser com redução, e, se estáveis, pode ser imobilização com gesso. Caso seja uma fratura instável, pode ser realizada cirurgia.
Como complicações, pode causar síndrome compartimental aguda, síndrome do túnel do carpo, pseudoartrose e síndrome da dor complexa regional.
Fraturas e fraturas-luxações dos ossos do antebraço
O antebraço funciona como um anel, quando lesionado, um ponto da lesão leva ao outro. Acomete mais homens, jovens, geralmente por queda ou acidentes automobilísticos.
Seu quadro clínico inclui dor, incapacidade funcional e deformidade do antebraço, e o diagnóstico é radiográfico.
Pode ser uma fratura-luxação de Monteggia, quando é diafisária proximal da ulna, associada a luxação da cabeça do rádio. Também há a fratura-luxação de Galeazzi, uma fratura diafisária médio-distal do rádio, associada à lesão da articulação radial distal.
O tratamento indicado é cirúrgico com fixação com placas.
Lesões tendíneas da mão
O tendão extensor se insere na base da falange distal, o flexor profundo, na face volar do mesmo osso. Assim, uma lesão na inserção distal do tendão extensor causa mallet finger, ou dedo em martelo, que é tratado principalmente com dedeira. Já a lesão da inserção do flexor profundo causa jersey finger, que causa incapacidade de estender o dedo.
Lesões tendíneas traumáticas, quando expostas, devem ser corrigidas imediatamente, mas quando fechadas, quanto antes corrigidas melhor, idealmente com sutura término-terminal.
Fratura do fêmur proximal
A cabeça do fêmur é nutrida pelos vasos retinaculares provenientes da artéria circunflexa femoral, que são vasos subcapsulares. Quando ocorrem fraturas do colo do fêmur, os vasos podem ser lesionados, causando maior risco de osteonecrose. Fraturas transtrocantéricas são extracapsulares, possuem menor risco.
É causada por fragilidade, muito associada à osteoporose,e por isso mais frequente em idosos. O quadro clínico inclui dor e incapacidade de deambular, associado ao membro encurtado e rodado externamente.
Um diagnóstico diferencial é a luxação de quadril, que apresenta flexão, adução e rotação interna). O diagnóstico definitivo é feito por radiografia, e seu tratamento, idealmente, é feito com cirurgia em até 48 horas para evitar risco de complicações.
A fratura de colo de fêmur pode ser classificada em não desviada (Garden I ou II) ou desviada (Garden III e IV) e a fratura transtrocantérica em estável (I), instável (III) e instável, traço reverso (V), segundo a classificação de Tronzo.
Fraturas de diáfise do fêmur
Mais comum é homens por trauma de alta energia, como acidentes automobilísticos e queda de altura. O quadro clínico apresenta dor, deformidade e impotência funcional, além de membro encurtado com rotação externa e coca edemaciada por sangramento abundante, e o diagnóstico também é radiográfico.
Todas essas fraturas devem ser imobilizadas o mais rápido possível, a técnica padrão-ouro é a haste intramedular.
Lesão ligamentar e meniscal do joelho
O mais importante para as provas é que você saiba as provas do exame físico:
- Ligamento cruzado anterior:
- Teste da gaveta anterior → anteriorização da tíbia do paciente deitado, joelho a 90° e pés apoiados na maca
- Teste de Lachman → anteriorização da tíbia com quadril estendido e joelho a 30° de flexão
- Ligamento cruzado posterior:
- Teste da gaveta posterior → posteriorização da tíbia na mesma posição da anterior
- Ligamento colateral medial:
- Teste de estresse em valgo –: valgização da perna com joelho de 0-30° de flexão
- Ligamento colateral lateral:
- Mesmo princípio do ligamento colateral medial, mas em varização
- Meniscos:
- Teste de Apley → paciente em decúbito ventral e joelho fletido fazendo força axial com rotação da perna
Entorse de tornozelo
O ligamento fibulotalar no tornozelo é fráfil, e o mais forte é o fibulotalar posterior. Quando lesionados, geralmente por acidentes domésticos, a energia propaga-se para posterior e par medial, lesando os ligamentos.
Ao quadro clínico tem-se dor local, edema e incapacidade variável de apoiar o pé no chão, sem crepitação óssea. Pelos critérios de Ottawa: dor maleolar + idade acima de 55 anos, ou dor retromaleolar, ou incapacidade de apoiar o pé, pode ser considerado o entorse, e confirmado com radiografia.
O tratamento é feito pelo método PRICE, evitando imobilização prolongada.
Lesão do tríceps sural
Conhecida como síndrome da pedrada, ocorre principalmente em homens entre 30 e 40 anos por dorsiflexão súbita do pé, causando estalo súbito e perda de força para flexão plantar.
O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado por ultrassonografia. Para tratamento, um tratamento conservador bem feito associado a fisioterapia podem ser tão eficientes quanto uma cirurgia.
Fratura dos pododáctilos
Ocorre geralmente por trauma axial, causando edema, dor, equimose e deformidade, confirmados à radiografia.
O tratamento das fraturas não desviadas é feito com esparadrapagem e sapato isolado rígido, as desviadas devem ser reduzidas e as expostas, já os desvios irredutíveis devem ser tratados cirurgicamente.
PS: o hematoma subungueal não deve ser drenado.
Fratura da base do quinto metatarso
O metatarso é dividido em 3 zonas, e a fratura geralmente ocorre na zona I, onde se insere o tendão do fibular curto, por trauma em inversão, causando dor, edema, equimose e crepitação óssea.
Seu diagnóstico é confirmado por radiografia, e o tratamento depende da zona acometida:
- Zona I: coservador com bota engessada ou cirúrgica caso haja desvio rotacional;
- Zona II: conservador ou cirurgia caso seja um atleta de elite; e
- Zona II: cirúrgico.
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